Risque CV chez la femme : quelles particularités ?

Les maladies cardiovasculaires (CV) sont devenues la première cause de morbimortalité chez les femmes. Pire : bien que le taux d’incidence global des cardiopathies ischémiques soit en diminution en France et en Europe occidentale, il augmente chez les femmes jeunes et âgées de 45 à 64 ans, selon une étude du Bulletin épidémiologique hebdomadaire parue en 2025.

La recherche et les soignants doivent donc davantage prendre en compte les spécificités CV des femmes. Dans cette optique, des spécialistes ont publié en janvier 2026 dans médecine/sciences une série d’articles explorant la santé CV des femmes. Qu’en retenir pour la pratique ?

La première publication propose un tour d’horizon du risque CV chez la femme. Elle note que trois périodes clésde vulnérabilité spécifique à la femme présentent des spécificités CV : la contraception hormonale, la grossesse et le post-partum, et enfin la ménopause.

Les contraceptifs exclusivement progestatifs (pilules, implants sous-cutanés, DIU au lévonorgestrel) semblent globalement associés à un profil de risque CV neutre.

En revanche, les contraceptifs combinés œstroprogestatifs augmentent le risque d’AVC et d’infarctus du myocarde, de manière variable en fonction du progestatif (surrisque plus important pour désogestrel que pour lévonorgestrel).

Toutes les contraceptions combinées augmentent le risque de thrombose veineuse, là-aussi à des niveaux différents ; les associations à base de lévonorgestrel et de norgestimate, avec des doses faibles d’éthinylestradiol (20 - 30 µg), apparaissent comme les moins à risque veineux, de même que celles à base d’estradiol.

Le risque CV de la contraception œstroprogestative varie fortement avec le profil des patientes ; par exemple, il est multiplié par 4 chez les fumeuses > 35 ans.

Les œstroprogestatifs sont contre-indiqués en cas d’antécédents de thrombose ; d’HTA non contrôlée ; de tabagisme au-delà de 35 ans ; d’association de plusieurs facteurs de risque CV.

Chez les femmes à risque, les contraceptifs contenant uniquement un progestatif, ainsi que les dispositifs intra-utérins, sont à privilégier.

Avant toute prescription de contraception hormonale, une évaluation systématique du risque CV est nécessaire, incluant l’ensemble des facteurs de risque (IMC, âge, antécédents médicaux, migraines, mode de vie, paramètres biologiques, etc.), avec un suivi annuel de la pression artérielle (PA) et de la tolérance (après un premier contrôle 3 mois après l’initiation).

Les études convergent à montrer que les complications CV de la grossesse ne sont pas de simples événements obstétricaux, mais des révélateurs d’un risque CV à long terme. Par exemple, la prééclampsie quadruple le risque d’insuffisance cardiaque, tandis que la survenue d’un trouble hypertensif de la grossesse (prééclampsie, HTA gestationnelle, HTA chronique) multiplie par 4,4 le risque de décès CV.

L’American Heart Association (AHA) et la Société européenne de cardiologie (ESC) recommandent d’intégrer systématiquement les antécédents obstétricaux dans l’évaluation du risque CV chez les femmes, et d’instaurer un suivi cardiométabolique précoce et pluridisciplinaire dès le post-partum.

Les recommandations européennes abordent également le suivi de la grossesse chez les patientes à maladie CV connue, avec une prise en charge qui varie selon la classification OMS du risque CV maternel. Aux niveaux 1 et 2 (peu ou pas d’augmentation du risque), pas besoin de suivi par un spécialiste. Dans les autres cas, il est conseillé de faire appel à une équipe spécialisée.

La ménopause, qui survient généralement entre 45 et 55 ans, s’accompagne de profondes modifications métaboliques (augmentation du risque de dyslipidémie, de syndrome métabolique et d’HTA), qui influencent le risque CV indépendamment de l’âge. Elle a fait l’objet d’un article spécifique de médecine/sciences, et de La Revue du Praticien en 2020.

Les traitements hormonaux de la ménopause (THM) constituent par ailleurs un facteur de risque CV, comme le montre la récente réévaluation par la HAS des THM.

À la 1^re consultation de ménopause, il est recommandé d’évaluer le risque CV en recherchant à l’interrogatoire des facteurs de risque classiques et émergents (voir le tableau ci-contre, datant de 2021). En l’absence d’un score spécifique pour la femme ménopausée, lescore européen SCORE2 ou le celui de Framingham peuvent aussi être utilisés.

La stratification du risque permet d’autoriser ou non la prescription d’un THM. Le THM peut être envisagé chez les femmes avec syndrome climatérique en bonne santé vasculaire, avec un rapport bénéfice-risque favorable si le traitement est instauré précocement. L’association d’estradiol par voie transdermique et de progestérone naturelle semble être le THM à la meilleure sécurité CV.

Les maladies ou troubles hormonaux spécifiques aux femmes augmentant le risque CV sont :

• le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) : dépistage régulier des facteurs de risque CV avec mesure annuelle de la PA et bilan lipidique au diagnostic ;
• l’endométriose : dépistage précoce des facteurs de risque associés et prise en charge cardiométabolique adaptée au long cours ;
• les états prolongés d’hypoestrogénie ;
• une ménarche survenant avant l’âge de 12 ans.

Si les principaux facteurs de risque modifiables sont les mêmes pour les deux sexes – tabagisme actif, hyperlipidémie, HTA, diabète, surpoids/obésité –, ils n’ont pas le même impact selon le sexe.

La prévalence du tabagisme féminin augmente, alors qu’il est particulièrement toxique pour les artères féminines : la femme fumeuse a son premier infarctus 13,7 ans plus tôt que la non-fumeuse (versus 6,2 ans chez l’homme).

De même, la prévalence de l’HTA est plus élevée chez la femme après la ménopause que chez l’homme du même âge, et son impact CV est plus important chez la femme.

Enfin, le risque relatif de maladie coronaire fatale chez les diabétiques par rapport aux non-diabétiques est 50 % plus élevé chez la femme, après ajustement sur l’âge et les autres facteurs CV.

La proportion d’adultes ayant une activité physique est plus élevée chez les hommes (70,6 %) que chez les femmes (52,7 %), quelle que soit la classe d’âge. Or, chez les femmes, un niveau élevé de sédentarité est plus fréquemment associé à un niveau d’activité physique bas. Cependant, à effort égal, l’activité physique protège 2 fois plus la femme quel’homme de la maladie coronaire.

Les femmes sont environ 2 fois plus nombreuses que les hommes à souffrir d’un épisode dépressif, et sont plus souvent en situation socio-économique défavorable. Ces facteurs psychosociaux sont corrélés à la maladie coronaire de manière plus importante chez la femme.

La Société européenne de cardiologie préconise, dans un contexte de traitement potentiellement cardiotoxique du cancer du sein (tamoxifène, inhibiteurs de l’aromatase, radiothérapie, etc.), un bilan CV avant traitement et un suivi échographique régulier.

La migraine avec aura est reconnue comme un marqueur vasculaire majeur chez la femme. L’excès de risque concerne surtout les jeunes, et il augmente sous l’effet du tabagisme ou d’une contraception œstroprogestative. La migraine sans aura est associée à une augmentation plus modérée du risque vasculaire.

Le risque CV augmente en cas de maladies auto-immunes, dont plusieurs affectent majoritairement les femmes. Il est particulièrement élevé (par ordre décroissant) dans la sclérodermie systémique, la maladie d’Addison, le lupus érythémateux disséminé et le diabète de type 1 (cette dernière étant la seule de ces pathologies à ne pas avoir une prédominance féminine).

Les rhumatismes inflammatoires chroniques, en particulier la polyarthrite rhumatoïde, concernent 3 fois plus souvent les femmes que les hommes et augmentent la mortalité CV d’environ 50 %. 

Certaines anomalies biologiques comme le syndrome des antiphospholipides (qui touche 2 - 3 fois plus de femmes que d’hommes) majorent significativement la survenue d’événements thromboemboliques.

Ainsi, ces données justifient une évaluation personnalisée du risque CV et une vigilance accrue en cas de maladie auto-immune.

Les maladies CV diffèrent en épidémiologie, en symptomatologie et en prise en charge entre femmes et hommes. Le dernier article de médecine/sciences le met particulièrement en avant par l’exemple de l’infarctus du myocarde. Chez la femme, ce dernier se manifeste par des symptômes qui peuvent différer de ceux observés chez les hommes, ce qui peut retarder la prise en charge. En particulier, la douleur thoracique reste fréquente mais est plus souvent atypique (localisation au cou, à la mâchoire, au dos, ou associée à une grande fatigue ou à des troubles digestifs).

Enfin, l’infarctus du myocarde « à coronaires saines » ou MINOCA (myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries), survenant en l’absence de sténosecoronaire significative à la coronarographie, est surtout retrouvée chez les femmes.