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Côme, 5 ans, consulte pour des lésions du visage qui évoluent depuis plusieurs semaines malgré l’application de crèmes hydratantes.

Ces derniers jours, il se gratte sans arrêt et se plaint d’avoir mal au nez. Il a toujours eu la peau sèche. D’autres épisodes d’éruption cutanée ont atteint les creux poplités. Sa mère a un asthme allergique.

À l’examen, on retrouve : xérose importante, placards érythématosquameux très prurigineux sur le visage, croûtes mélicériques périnasales et lésions anciennes de grattage aux creux poplités.

Le diagnostic de dermatite atopique est posé.

Discussion

La DA est une dermatose inflammatoire chronique, prurigineuse, évoluant par poussées. La prévalence est estimée entre 15 et 20 % en Europe du Nord (25 % des 3-4 ans, 10 % des 13-14 ans). Le début est précoce (80 % avant 1 an et 90 % avant 5 ans). Dans la majorité des cas, l’évolution est favorable, mais 10-15 % des DA persistent à l’âge adulte. Ces patients ont souvent d’autres manifestations atopiques, notamment respiratoires (asthme, rhinite allergique).
Chez le nourrisson, elle se manifeste par des placards érythémateux, œdémateux, parfois vésiculo-suintants, très prurigineux, siégeant sur les régions convexes du visage (mais épargnant le nez et la bouche), les faces d’extension des membres, le tronc. Chez le petit enfant : placards lichénifiés chroniques et lésions polymorphes sur fond de xérose apparaissent sur les zones concaves et les plis de flexion.
Le diagnostic est clinique. Un bilan allergologique est recommandé si DA sévère (échec du traitement bien conduit), stagnation ou cassure de la courbe staturo-pondérale, signes évocateurs d’allergies respiratoire, alimentaire, ou de contact.
En cas d’exacerbations, il faut toujours rechercher des facteurs déclenchants : infection (locale ou systémique), produits irritants (savons agressifs, vêtements en laine, tissus synthétiques...), stress, humidité, pollution.
Le traitement n’est pas curatif mais vise à soulager les symptômes et à prévenir les poussées. Les dermocorticoïdes en sont la pierre angulaire : ceux de classe II (activité modérée ; désonide, fluocinolone acétonide, difluprednate 0,02 %) pour les atteintes du visage, des plis, des zones génitales et chez le nourrisson ; ceux de classe III (forts ; fluticasone, bétaméthasone, difluprednate 0,05 %) pour les lésions très inflammatoires ou très lichénifiées des extrémités, en cures courtes. Une administration quotidienne suffit. Une fois la rémission obtenue, certains conseillent d’appliquer des dermocorticoïdes de faible activité de façon intermittente (ex : 2 jours consécutifs par semaine sur les zones concernées pendant 3-4 mois). Le nombre de tubes utilisés par mois témoigne de la quantité appliquée (dose habituelle maximale : 60 g pour un produit de classe II).
Les émollients doivent être utilisés quotidiennement pour lutter contre la xérose et diminuer la consommation de dermocorticoïdes. La galénique est choisie en fonction de la saison et de la sévérité de la DA. Par exemple, les baumes sont à préférer pendant l’hiver. Contre le prurit, le recours aux antihistaminiques H1 est controversé mais permettrait de soulager certaines formes graves.
Dans les DA sévères, photothérapie ou immunosuppresseurs (tacrolimus, Protopic) peuvent être discutés. Les mesures d’hygiène sont indispensables (encadré).
Encadre
Conseils d’hygiène

Donner des bains rapides, tièdes (33 °C). L’eau de mer et la piscine sont autorisées en dehors des poussées (appliquer un émollient au retour).

Bien rincer et sécher soigneusement en tamponnant la peau (pas de frottement).

Après application d’un topique, masser doucement la peau.

éviter les irritants (détergents), les vêtements en laine (préférer le coton), les produits sensibilisants en contact avec la peau (lanoline, parfums, huiles…).

Pour en savoir plus
Toulon A. Dermatite atopique. Rev Prat Med Gen 2015;29:505-10.

Amsler E, Aractingi S, Soria A. Urticaires, dermatites atopiques et de contact. Rev Prat 2015;65:121-38.