Syndrome inflammatoire : conduite à tenir

La réaction inflammatoire est une réaction non spécifique de défense de l’organisme contre une agression exogène (infectieuse par exemple) ou endogène (immunologique). Mais elle peut avoir des effets délétères en cas de réponse inadaptée (maladies auto-immunes) ou persistante. De nombreuses pathologies s’accompagnent d’une réaction inflammatoire, d’intensité variable. La réaction inflammatoire est responsable de phénomènes locaux – les quatre signes cardinaux : rougeur, douleur, tumeur, chaleur – mais peut aussi entraîner des effets systémiques (amaigrissement, fièvre, troubles du sommeil, sarcopénie, cachexie, œdèmes). Ces derniers sont principalement dus à l’action des cytokines pro-inflammatoires (IL- 1, IL- 6 et le TNF-α) sécrétées par les cellules de la réponse immunitaire innée.

Les protéines dont la concentration plasmatique est modifiée d’au moins 25 % en cas de réaction inflammatoire sont appelées protéines de l’inflammation (tableau 1). À l’exception de la transferrine, de la préalbumine (transthyrétine) et de l’albumine, dont les taux sériques diminuent, celui des autres augmente. Dans certaines circonstances pathologiques, quelques protéines de l’inflammation sont consommées ou détruites, ce qui peut entraîner une « fausse normalité » du dosage sérique (tableau 2). Un syndrome inflammatoire est défini par l’élévation d’au moins deux protéines de l’inflammation.

En cas de réaction inflammatoire, le protéinogramme montre une augmentation des pics des α1 -globulines, comprenant l’orosomucoïde et l’α1 -antichymotrypsine, des α2 -globulines, incluant l’haptoglobine et la céruloplasmine, et une diminution de l’albumine (figure). La CRP, qui migre en β, n’influence pas le résultat compte tenu de ses faibles taux sériques. Les anomalies de l’EPS, dépendant des protéines de demi-vie longue, n’apparaissent donc que 2 à 4 jours après le début de la réaction inflammatoire.

Ce test simple utilisé classiquement manque de sensibilité et de spécificité et doit être abandonné. Actuellement, pour le diagnostic comme pour le suivi précoce du syndrome inflammatoire, la VS est remplacée par la CRP, bien plus sensible et spécifique, avec une cinétique beaucoup plus rapide.

La CRP est un marqueur très sensible. En raison de sa demi-vie plasmatique courte (19h) et de sa cinétique rapide (augmentation significative dès 6h, pic entre 24h et 48h) et de son élévation de 100 à 1 000 fois le taux basal (< 5 mg/L), elle est un excellent marqueur du syndrome inflammatoire, contrairement à la majorité des autres marqueurs qui ont une demi-vie longue. Son dosage a donc un intérêt pour le dépistage des maladies organiques, et pour le suivi de la réponse à un traitement anti-inflammatoire ou anti-infectieux.

Avec sa demi-vie courte (de 20h à 24h) et sa valeur basale < 0,1 µg/L, ce marqueur a de bonnes spécificité et sensibilité pour discriminer une infection bactérienne d’une autre cause. Mais attention, certaines infections bactériennes ne s’accompagnent pas toujours de son élévation : infection localisée (appendicite non compliquée, abcès, arthrite), endocardites subaiguës, infections à germes intracellulaires, brucellose, tuberculose, borrélioses.

À l’inverse, des faux positifs sont observés : cancers médullaires de la thyroïde, infections fongiques systémiques (Candida, aspergillose), infections à Plasmodium falciparum, durant les premiers jours de vie, lors de traumatismes, de chirurgie, de brûlures étendues, au cours de l’insuffisance rénale sévère, d’une rhabdomyolyse, de certaines maladies auto-immunes (maladie de Still, vascularites…). L’interprétation de la procalcitonine doit toujours être confrontée aux données de l’anamnèse et de l’examen clinique.

Du fait de sa demi-vie courte (24h) et de la grande variabilité de son taux sérique (norme < 7 mg/L), la protéine sérique amyloïde A (SAA) pourrait être un bon marqueur, aussi sensible que la CRP, mais les difficultés liées à son dosage font qu’elle est peu utilisée en pratique.

Une élévation du taux d'haptoglobine de 3 à 8 fois est observée au cours du syndrome inflammatoire (normes : 0,5 - 2,5 g/L). Sa demi-vie est intermédiaire. Un taux bas est observé au cours de l’hémolyse aiguë ou chronique et de l’insuffisance hépatocellulaire.

Le fibrinogène est un marqueur tardif de l’inflammation du fait de sa demi-vie de l’ordre de 4 à 6 jours (normes : 2 - 4 g/L). Son taux est abaissé au cours de l’insuffisance hépatocellulaire, des coagulations intravasculaires disséminées, des fibrinolyses primaires et des afibrinogénémies congénitales.

La ferritinémie est comprise entre 20 et 200 μg/L chez la femme et entre 30 et 300 μg/L chez l’homme. De nombreux états pathologiques sont responsables d’une hyperferritinémie en dehors du syndrome inflammatoire : hémochromatose génétique, cytolyse hépatique, intoxication alcoolique chronique, IRC…

Un syndrome inflammatoire prolongé peut entraîner des modifications de l’hémogramme :

• une anémie (de 8 à 10 g/dL), normochrome, normo- ou faiblement microcytaire, arégénérative ;

• une thrombocytose (excédant rarement 1 million/mm³) ;

• une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles (PNN) médiée par des agents exogènes bactériens et par les cytokines pro-inflammatoires.

La découverte d’un syndrome inflammatoire affirme le caractère organique de la pathologie causale sans pour autant être spécifique d’une cause particulière. Comment s’orienter ?

C’est le cas devant une affection se présentant de façon caractéristique, que cela soit une infection ou une maladie de système. La CRP permet le suivi du syndrome inflammatoire. Devant la réascension du syndrome inflammatoire malgré un traitement bien conduit, il faut rechercher une rechute, une pathologie associée ou une complication (formation d’un abcès, thrombose veineuse profonde, arthrite microcristalline…).

La démarche rejoint celle à adopter devant une fièvre prolongée. Il faut reprendre de façon minutieuse tous les antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, les voyages récents, les vaccinations, les contacts avec des animaux, l’origine ethnique, la profession et les thérapeutiques. L’examen clinique doit être complet et minutieux, à la recherche de signes qui, bien que discrets, peuvent constituer des « indices potentiels », orientant la réalisation d’examens biologiques, d’imagerie ou une biopsie pour mener au diagnostic (tableau 3).

La recherche d’une infection doit être systématique. Toute manœuvre invasive récente doit faire rechercher une complication iatrogène, la présence d’un corps étranger, une infection ou une thrombose de cathéter. La présence de tout matériel prothétique doit faire évoquer une greffe infectieuse. Une endocardite peut être masquée par un traitement antibiotique préalable ou anti-inflammatoire. De plus, certains germes à croissance lente dont les levures sont difficiles à mettre en évidence.

Les sérologies sont une aide au diagnostic pour les maladies à germes intracellulaires (légionellose, rickettsiose, brucellose, yersiniose, infections à Chlamydia…), la syphilis, les affections virales (CMV, EBV, VIH, hépatites B et C) et les parasitoses (anguillulose...). Des foyers infectieux profonds (pleuropulmonaires, hépatiques, sinusiens, dentaires, diverticulaires, gynécologiques, osseux, urinaires et prostatiques) peuvent être parfois difficiles à identifier. Une tuberculose doit être systématiquement évoquée.

Les cancers à évoquer en l’absence de point d’appel évident sont les hémopathies, et surtout les lymphomes. La recherche d’un cancer solide est orientée par les facteurs de risque. Néanmoins, en l’absence d’altération de l’état général, de fébricule ou de signes cliniques d’appel, il est très rare qu’un syndrome inflammatoire isolé permette la découverte d’une tumeur solide. En l’absence d’éléments d’orientation, une TEP couplée à un scanner peut être utile pour détecter des adénopathies actives ou une tumeur (ou une endoscopie digestive pour les tumeurs digestives). Des syndromes type VEXAS peuvent se révéler par un syndrome inflammatoire parfois isolé, comme des tumeurs rares sécrétant de l’IL- 6 (cancer du rein, maladie de Castleman, carcinome thymique…).

Vascularites, rhumatismes inflammatoires, connectivites et granulomatoses s’accompagnent d’un syndrome inflammatoire qui est cependant rarement isolé. L’interrogatoire et l’examen clinique permettent de s’orienter.

Après 55 ans, un syndrome inflammatoire isolé impose une biopsie d’artère temporale associée à une TEP même en l’absence de signe caractéristique d’artérite à cellules géantes (maladie de Horton).

L’élévation préférentielle de certaines protéines peut parfois aider : par exemple, les taux de ferritine les plus élevés (quelquefois à plus de 10 000 ng/mL), sont observés lors de la maladie de Still et du syndrome d’activation macrophagique.

La présentation clinique des thromboses veineuses est polymorphe et parfois asymptomatique. Le diagnostic doit être évoqué devant un syndrome inflammatoire inexpliqué, dont l’intensité est généralement proportionnelle à l’étendue de la thrombose. L’infarctus du myocarde et les anévrismes de l’aorte s’accompagnent d’un syndrome inflammatoire mais souvent d’intensité modérée.

Malgré l’utilisation récente de nouveaux marqueurs biologiques, aucun n’est pathognomonique d’une cause donnée.

Les principales causes de syndrome inflammatoire sont les maladies infectieuses, les maladies autoimmunes et les cancers.

Le traitement repose sur celui de sa cause.

Le suivi est important lorsque le syndrome inflammatoire isolé reste inexpliqué : il peut régresser spontanément, traduisant un processus infectieux transitoire, alors que l’apparition de signes cliniques permet de poser un diagnostic, notamment de maladie inflammatoire ou de cancer.