Vaccination des seniors : guide pratique du CMG

Essentielle pour protéger les seniors des infections potentiellement graves, la vaccination des sujets âgés est considérée aujourd’hui comme une mesure de prévention cardiovasculaire à part entière, comme le souligne un récent consensus de la Société européenne de cardiologie. Compte tenu des nouvelles recommandations et vaccins disponibles, le Collège de la médecine générale (CMG) a élaboré une fiche pour la pratique vaccinale à partir de 65 ans, téléchargeable ici.

Nous synthétisons ici ses principaux messages.

Le CMG rappelle que la couverture vaccinale reste très insuffisante chez les sujets âgés : elle a été de 53,7 % pour la saison 2024 - 2025 (47 % chez les 65 - 74 ans et 61 % chez les 75 ans et plus), ce qui est loin de l’objectif de 75 %. La grippe engendre chaque année en France en moyenne 10 000 décès (dont plus de 90 % chez des personnes âgées de 65 ans), ainsi que de nombreux passages aux urgences et hospitalisations. Au-delà des complications respiratoires et des décompensations de maladies chroniques, la grippe est reconnue à l’origine d’événements cardiovasculaires (infarctus du myocarde et AVC) et, chez les plus âgés, de perte d’autonomie. Même si l’efficacité des vaccins antigrippaux reste limitée, la vaccination contre la grippe saisonnière permet de limiter les formes graves chez une grande partie des patients vaccinés. La vaccination systématique annuelle des personnes de 65 ans et plus est donc justifiée, associée aux gestes barrières, d’autant plus que les vaccins sont tous bien tolérés.

Lorsqu’ils sont disponibles, le choix d’un des deux vaccins adaptés aux seniors de 65 ans et plus paraît préférable (Efluelda ou Fluad). En cas de tension ou de rupture de stock, il convient de les prioriser pour les personnes les plus vulnérables, à savoir celles vivant en EHPAD ou USLD et les 75 ans et plus. « Toutefois, l’obtention d’une couverture vaccinale optimale (objectif 75 % chez les 65 ans et plus) reste la priorité, quel que soit le vaccin utilisé » , précise le CMG.

S’il est très vraisemblable qu’une immunité collective se soit installée au fil des vagues épidémiques, protégeant au moins partiellement les sujets immunocompétents (immunité hybride entre la vaccination et un ou plusieurs épisodes de Covid le plus souvent bénins), cette dernière ne suffit pas à protéger efficacement les sujets âgés ou les personnes à très haut risque de formes graves, pour lesquelles il existe toujours un risque résiduel de Covid grave. « Cela justifie pleinement la poursuite des campagnes de vaccination chez ces personnes », conclut le CMG. Malgré la lassitude des rappels itératifs, la vaccination reste indiquée chez les personnes âgées et/ou à risque de forme grave. Pour la saison hivernale 2025 - 2026, tous les seniors de 65 ans et plus, en particulier ceux ayant des comorbidités entraînant un risque plus élevé de formes graves de la maladie, doivent donc recevoir une dose de vaccin. Pour la saison 2025 - 2026, seul le vaccin Comirnaty adapté au variant LP.8.1 (ARNm, inactivé, sans adjuvant) est disponible en France, dans le cadre d’un stock État.

Le fardeau des infections à virus respiratoire syncytial (VRS) chez les personnes âgées prises en charge en ambulatoire est mal connu. L’enjeu de la vaccination est d’éviter les hospitalisations et décès des patients fragiles. Les données en vie réelle aux États-Unis ont permis d’estimer l’efficacité des deux vaccins (Arexvy et Abrysvo) sur les hospitalisations associées au VRS à 58 % pendant deux saisons (moyenne entre 69 % et 48 %). L’efficacité est plus faible chez les patients immunodéprimés ou atteints de maladies cardiovasculaires. La revaccination un an après la première dose a été bien tolérée, mais ne semble pas avoir apporté de bénéfice supplémentaire. À ce jour, la recommandation ne prévoit pas de rappel. Depuis 2024, la HAS recommande la vaccination saisonnière contre le VRS chez les personnes âgées de 75 ans et plus, ainsi que chez les 65 ans et plus ayant des pathologies chroniques respiratoire ou cardiaques susceptibles de décompenser lors d’une infection à VRS.

« Il convient donc de cibler les patients les plus à risque, dans le cadre de la recommandation de la HAS en prenant en compte un rapport bénéfice/risque favorable pour les populations susceptibles de faire une forme grave », précise le CMG. Les deux vaccins contre les infections à VRS Abrysvo et Arexvi sont désormais agréés à l’usage des collectivités et divers services publics, mais ne sont pas encore remboursables en ville.

La recommandation de prévention des infections à pneumocoques, qui ne ciblait que les personnes à risque d’infection invasive à pneumocoque, est désormais élargie à toutes les personnes âgées de 65 ans et plus, sans limite d’âge supérieure. Le nouveau vaccin VPC 21 couvre donc davantage de pathogènes circulants actuellement en France que le VPC 20 (86 % versus 62 %), même s’il n’y a pas encore de données d’efficacité clinique pour ces vaccins. La couverture vaccinale chez les adultes ayant des facteurs de risque d’infection invasive est très insuffisante, malgré une recommandation déjà ancienne. La mise à disposition de nouveaux vaccins avec une seule injection et sans contrainte saisonnière doit favoriser une meilleure couverture vaccinale. « Il est important d’aborder l’indication de cette vaccination à l’ensemble de la population âgée de 65 ans et plus avec une approche centrée patient prenant en compte les risques de chaque personne » , conclue le CMG.

Le vaccin inactivé recombinant avec adjuvant (ASO1B) Shingrix est recommandé depuis février 2024 chez tous les adultes de 65 ans et plus, ainsi que chez tous les adultes ayant un risque accru de zona. Il est remboursé depuis décembre 2024. La durée de protection 10 ans après la vaccination est estimée dans une étude à 70 %, chez les sujets immunocompétents.

Le vaccin Shingrix semble particulièrement indiqué chez les personnes âgées fragiles et chez les immunodéprimés. Dans le cadre d’une approche individuelle, cette vaccination peut permettre d’éviter une infection qui entraîne un épisode douloureux, parfois long, et dont la conséquence peut être aussi de dégrader l’état de santé. Le potentiel effet de la vaccination en prévention des affections neurodégénératives est aussi intéressant (à explorer).

Comme le CNGE, le CMG s’interroge toutefois sur la pertinence médicoéconomique de proposer cette vaccination à tous les sujets de plus de 65 ans immunocompétents, quel que soit leur état de santé, leurs facteurs de risques et leurs comorbidités, compte tenu de son prix élevé et de sa cible très large.

Même si seulement 1 à 10 cas de tétanos ont été déclarés chaque année au cours des 10 dernières années, 71 % des cas surviennent chez les plus de 70 ans. Cette vaccination reste justifiée : c’est une vaccination sans objectif d’élimination, le réservoir étant non humain (germe tellurique), sans possibilité d’immunité de groupe. Dans la mesure où le vaccin dTP (Revaxis) n’est plus commercialisé, un rappel coqueluche sera administré à l’occasion des rappels dTP, préconisés tous les 10 ans à partir de 65 ans. Il faut donc utiliser un vaccin tétravalent dTcaP (Repevax ou Boostrix tetra).