Le Choosing Wisely dans le traitement de la maladie variqueuse

Courant 2023, un long travail de relecture et de mise à jour des Choosing Wisely («  Choisir avec soin  ») a été diffusé ; la première version datait de 2018. Les Choosing Wisely n’ont pas vocation à devenir opposables mais cherchent avant tout à guider le patient et le praticien vers les thérapeutiques les plus pertinentes, dans une démarche de qualité et de sécurité. Ils sont appelés à être réévalués régulièrement. Pour mémoire, ne sont abordés que les troncs saphènes. Les points à retenir sont les suivants :

• Un traitement par échosclérothérapie d’une veine saphène ou de sa récidive doit tenir compte du résumé des caractéristiques du produit (RCP) en vigueur, notamment pour les contre-indications absolues et relatives.
• Le traitement doit être accompagné d’un compte-rendu de la procédure comportant : site(s) d’injection, type et forme de sclérosant utilisé, concentration(s) du sclérosant utilisé, volume(s) de mousse injectée (maximum 10 mL par séance), iconographie de la veine cible juste avant la procédure et juste après la procédure.
• Il n’y a pas lieu, sauf cas particuliers et contre-indications, d’utiliser la forme liquide d’un sclérosant plutôt que la forme mousse pour le traitement d’une insuffisance de veine saphène ou de sa récidive.
• Seules les concentrations ayant une autorisation de mise sur le marché (AMM) pour la mousse (Aetoxisclérol 1, 2 et 3  %, Fibrovein 1  % et 3  %) peuvent être utilisées.
• En cas de contre-indication à la mousse, l’ablation thermique doit être préférée si elle est réalisable.
• Si le traitement d’une insuffisance de veine saphène chez un patient à haut risque thrombotique (épisodes thromboemboliques répétés, thrombophilies sévères connues, état d’hypercoagulabilité, cancer actif) est décidé, il est souhaitable de proposer une ablation thermique en première intention, si celle-ci est réalisable. L’échosclérothérapie à la mousse ne peut être pratiquée en première intention. Si une ablation thermique n’est pas réalisable, l’échosclérothérapie doit être considérée en deuxième intention mais avec une évaluation de son rapport bénéfices-risques individuel et sous couvert d’une thromboprophylaxie adaptée.
• Deux échecs consécutifs de traitement initial par échosclérothérapie sur la grande veine saphène, ou un échec sur la petite veine saphène, doivent conduire à réévaluer la situation et les solutions thérapeutiques alternatives, en tenant compte de la balance bénéfices-risques.