Infarctus chez la femme : symptômes, risques et biais de prise en charge

Alors que les femmes pâtissent d’un risque cardiovasculaire (CV) sous-évalué, l’évaluation et la prise en charge des douleurs thoraciques de cause CV dans cette population posent des défis uniques en raison de différences dans la présentation des symptômes, la physiopathologie et les facteurs de risque.

Pour faire le point sur ce sujet, cinq professeures en médecine d’urgence de l’Université du Texas à Dallas (États-Unis) ont revu la littérature scientifique (essais cliniques, revues systématiques, méta-analyses) et les recommandations anglophones publiées entre 2020 et le 1^er mars 2025. Leur synthèse est parue le 30 janvier 2026 dans le BMJ .

Les symptômes moins retrouvés chez les hommes et plus fréquents chez les femmes ont historiquement été classés comme « atypiques ». Cependant, des études plus récentes ont montré que le tableau « typique » de douleur thoracique (douleur dans la poitrine, la mâchoire ou le bras décrite comme sourde, lourde, oppressante, pesante, lancinante ou écrasante) était fréquent chez les femmes, et qu’il avait une meilleure valeur prédictive d’infarctus du myocarde que chez les hommes.

Pour rappel, une douleur thoracique est d’origine CV jusqu’à preuve du contrairelorsqu’il y a douleur thoracique intense, de début brutal, généralement prolongée, constrictive, rétrosternale en barre avec parfois irradiations vers les mâchoires et/ou vers l’avant-bras gauche pendant plus de 20 minutes.

Un article de 2018 portant sur environ 2 000 femmes et 1 000 hommes hospitalisés pour infarctus du myocarde montre que la douleur thoracique est la première plainte chez les femmes en cas de syndrome cornarien aigu. Cependant, les patientes ont plus de chance de rapporter des symptômes associés à leur douleur thoracique, notamment une douleur épigastrique, des palpitations, un inconfort au niveau de la mâchoire, du cou, des bras ou entre les omoplates, mais aussi de la nausée, de la fatigue, de l’anxiété, une dyspnée, une dyspepsie.

Ces symptômes dits atypiques sont associés à un moins bon pronostic dans les syndromes coronariens aigus chez les femmes, probablement car ils mènent à une prise en charge et un traitement plus tardifs. Et, de fait, les femmes consultent en moyenne plus tard que les hommes, souvent plus de 3 h après l’apparition d’une douleur thoracique (en partie pour non-reconnaissance des symptômes et sous-estimation du risque associé).

Des facteurs sociétaux semblent jouer un rôle dans cette différence entre le sexe. L’Académie de médecine pointe en premier lieu une perception différente des douleurs. Les femmes sont susceptibles de ressentir des douleurs dites « normales » (dysménorrhées, douleur de l’accouchement...) à différents moments de leur vie, ce qui peut entraîner une sous-estimation des symptômes d’infarctus. C’est pourquoi les patientes vont minimiser les douleurs thoraciques bien que celles-ci soient présentes dans 92 % des cas, comme chez l’homme et avec la même intensité. Elles insisteront plutôt sur les signes d’accompagnement, aussi présents chez l’homme. Il est donc important que les soignants recherchent spécifiquement la douleur thoracique chez la femme.

Les facteurs de risque de syndrome coronarien aigu (SCA), qui jouent un rôle important aux urgences pour aiguiller la prise en charge d’une douleur thoracique, diffèrent aussi des hommes. Parmi les femmes souffrant de douleur thoracique, les prévalences du tabagisme, du diabète, de l’anxiété et de dépression sont plus élevées que chez les hommes. Des antécédents familiaux de diabète sont plus associés à l’infarctus du myocarde chez les femmes jeunes que chez les hommes jeunes.

Par ailleurs, les autrices mettent en avant trois populations qui demandent une attention renforcée : les femmes âgées, les patientes atteintes de syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) et les femmes en période péri-partum.

Concernant l’âge, plusieurs études ont montré que les femmes ayant un infarctus du myocarde à plus de 65 ans mettaient plus de temps à être prises en charge ; l’absence de symptômes typiques, qui augmente avec l’âge, contribue à ce résultat, sans suffire à l’expliquer. De fait, une publication montre que les symptômes atypiques (dont essoufflement, faiblesse, douleur abdominale, syncope) augmentent linéairement en fréquence avec l’âge chez les femmes, bien que la douleur thoracique reste la raison la plus fréquente de consultation dans l’infarctus du myocarde. Les femmes âgées sont plus souvent atteintes de troubles cognitifs ou fonctionnels que les patientes plus jeunes, et sont moins susceptibles d’être prises en charge de manière invasive.

Dans le SOPK, le syndrome métabolique et la résistance à l’insuline sont plus fréquentes qu’en population générale féminine, d’où un risque CV plus élevé, indépendamment de l’IMC. La santé CV de ces patientes doit donc être suivie au long cours avec une attention particulière notamment à partir de 35 ans.

Le péri-partum est caractérisé par une augmentation du risque d’infarctus du myocarde, dont la dissection coronaire spontanée est une cause majeure dans cette période. Une littérature émerge sur le surrisque CV futur lié aux complications de la grossesse (HTA gravidique, prééclampsie, diabète gestationnel, naissance prématurée, petit poids par rapport à l’âge gestationnel). En pratique , l’American Heart Association (AHA) et la Société européenne de cardiologie (ESC) recommandent d’intégrer systématiquement les antécédents obstétricaux dans l’évaluation du risque CV chez les femmes, et d’instaurer un suivi cardiométabolique précoce et pluridisciplinaire dès le post-partum.

Devant une douleur thoracique, le diagnostic associe évaluation clinique, ECG, troponines ultrasensibles [hs-cTn] et idéalement épreuve d’effort et imagerie. Il existe des algorithmes dédiés à l’évaluation du risque de mortalité dans l’infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI) [TIMI, GRACE], qui aiguillent la prise en charge aux urgences.

Le diagnostic de l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) est basé sur un seuil d’anomalie à l’ECG à 12 dérivations dépendant du sexe, à savoir un sus-décalage de ST dans au moins 2 dérivations contiguës ou adjacentes :

• en V2 -V3 ≥ 2 mm chez l’homme (≥ 2,5 mm avant 40 ans) et ≥ 1,5 mm chez la femme [1 mm = 0,1 mV] ;
• et/ou dans les autres dérivations ≥ 1 mm.

Pour les NSTEMI, les seuils de hs-cTn ne diffèrent pas entre femmes et hommes, mais les recos américaines de 2025 suggèrent d’adapter les seuils au sexe, de même que des publications récentes. Les tests d’effort sont moins spécifiques et sensibles chez les femmes que chez les hommes.

Comme le notait déjà l’Académie de médecine en janvier 2025, certaines causes de l’infarctus, notamment en l’absence de sténose coronaire à la coronarographie, sont plus fréquentes chez les femmes :

• syndrome de Takotsubo ou « syndrome du cœur brisé » : se caractérise par une dysfonction temporaire du muscle cardiaque en réponse à un stress émotionnel aigu, souvent déclenché par des événements traumatiques ou stressants ;
• dissection coronaire spontanée : la majorité des cas survient chez des femmes, ce qui suggère une prédisposition potentielle. Leur diagnostic et leur traitement sont plus complexes ;
• infarctus sans obstruction coronaire  (MINOCA, en anglais) : il est 5 fois plus fréquent chez les femmes et représente jusqu’à 20 % des syndromes coronaires aigus.

D’autres causes de douleur thoracique à prédominance féminine sont la myocardite/péricardite liée à l’utilisation d’inhibiteurs de points de contrôle immunitaires (plus de 3 fois plus de risque que chez les hommes traités), et certaines valvulopathies (valvulopathie mitrale, insuffisance tricuspide).

La prise en charge ne diffère pas selon le sexe dans les guidelines, avec peu d’information sur les ajustements de dose et une sous-représentation féminine dans les études. Il en résulte que les femmes peuvent être exposées à un risque accru d’effets indésirables ou de traitement sous-optimaux. Pour citer quelques exemples : les traitements antithrombotiques génèrent plus de saignement, l’aspirine a une inhibition plaquettaire moins importante, les diurétiques entraînent plus de désordres électrolytiques, les statines plus d’effets secondaires…

De plus, après un infarctus, les bêtabloquants, les IEC et les statines sont moins prescrits aux femmes, qui seraient également moins observantes. Concernant les programmes de rééducation cardiaque, ils sont moins accessibles aux femmes (manque de temps, responsabilités familiales…), et pas assez adaptés à leurs besoins spécifiques.

Ces inégalités dans le diagnostic, le traitement aigu et la prévention secondaire expliquent les recos suivantes de l’Académie de médecine, émises en 2025 pour améliorer la prise en charge de l’infarctus du myocarde chez les femmes :

• proposer une meilleure formation des professionnels de santé quant aux particularités de l’infarctus du myocarde chez les femmes ;
• sensibiliser le public sur le fait que cette maladie n’est pas masculine ;
• apprendre aux patientes à reconnaître les symptômes d’infarctus, et les renseigner sur les facteurs de risque CV.