L’anémie fœtale est une pathologie liée principalement à l’allo-immunisation érythrocytaire materno-fœtale et à l’infection par le parvovirus B19. Elle peut entraîner des lésions cérébrales, voire la mort fœtale. Elle se diagnostique à l’échographie. Sa prise en charge repose sur la transfusion du fœtus in utero, procédure organisée par un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN), qui comporte des risques mais peut permettre la guérison.
Physiopathologie et diagnostic de l’anémie fœtale
L’anémie fœtale est définie par une hémoglobinémie (Hb) inférieure au 5e percentile des valeurs normales pour le terme ; elle est sévère si l’Hb est inférieure à 0,55 multiple de la médiane (MoM). Son diagnostic de certitude n’est possible que par ponction de sang fœtal.1
L’anémie fœtale peut être liée à une insuffisance de production des hématies fœtales (origine centrale) ou à leur destruction (origine périphérique). En cas d’anémie sévère, l’organisme fœtal s’adapte en augmentant son débit cardiaque, ce qui induit une hypervolémie. Si l’anémie est périphérique, la stimulation de l’érythropoïèse, qui est chez le fœtus principalement intrahépatique, entraîne également une hypoprotidémie. Hypervolémie et hypoprotidémie expliquent l’apparition d’épanchement séreux et d’œdème sous-cutané pouvant évoluer, pour les cas les plus sévères, vers un état d’œdème généralisé appelé hydrops ou anasarque, qui témoigne d’une anémie profonde et qui est à risque important de mort fœtale par le biais d’une insuffisance cardiaque, dernier tournant évolutif de cette pathologie.2
Les signes cliniques sont inconstants : anomalies du rythme cardiaque fœtal (RCF), dont le RCF sinusoïdal, très spécifique, et diminution des mouvements actifs du fœtus perçus par la mère, très peu spécifiques. La suspicion diagnostique est surtout échographique par la mesure en Doppler à partir de 16 à 18 semaines d’aménorrhée (SA) du pic systolique de vélocimétrie au niveau de l’artère cérébrale moyenne (PSV-ACM) qui est, en cas d’anémie sévère, supérieur ou égal à 1,50 fois la valeur médiane du PSV pour un âge gestationnel donné car le fœtus est en hyperdébit et le sang fœtal pauvre en hématies a une viscosité diminuée (fig. 1). Cette mesure, non réalisée en dépistage mais par des échographistes spécialisés et expérimentés dans le cadre d’une surveillance spécifique en situation à risque d’anémie fœtale, est performante sous réserve que des critères techniques précis soient respectés, tout en sachant qu’un taux de faux positifs de 9 à 12 % est rapporté.1 La présence à l’échographie d’un épanchement séreux, d’un œdème sous-cutané, voire d’une anasarque, doit également faire évoquer une anémie profonde.
Allo-immunisation érythrocytaire materno-fœtale, première cause d’anémie fœtale
L’allo-immunisation la plus fréquente est l’allo-immunisation anti-D (RH1) symptomatique dans 0,47 pour 1 000 grossesses.3 C’est également la cause la plus fréquente d’anémie fœtale. Ainsi, dans une enquête de pratique nationale en France sur la transfusion fœtale, il est apparu que dans plus de 50 % des cas la cause de l’anémie était un anti-D.4 Dans la cohorte internationale DIONYSUS, portant sur 2 443 grossesses allo-immunisées dont plus de 75 % d’anti-D, le terme médian de la première transfusion fœtale en cas d’anti-D était de 28 SA.5 Les autres anticorps les plus fréquents chez la femme enceinte sont l’anti-c (RH4) et l’anti-E (RH3), mais ils sont moins à risque d’induire une anémie fœtale (3 % et 2 % des indications de transfusion). L’anti-Kell (KEL1) est moins fréquent, symptomatique dans 0,06 pour 1 000 grossesses, mais il est le deuxième type d’anticorps à risque d’anémie fœtale (8 % des transfusions liées à un anti-Kell).3,4 D’autres types d’anticorps moins fréquents peuvent être à risque pour le fœtus ou le nouveau-né (tableau).
L’anémie fœtale est due à l’hémolyse périphérique des hématies fœtales par phagocytose ou lyse de contact par des allo-anticorps maternels traversant le placenta et reconnaissant des antigènes érythrocytaires de surface, sachant que l’anti-Kell peut être également responsable d’une destruction des progéniteurs érythroïdes induisant une anémie précoce et profonde.6
L’immunisation a lieu en général lors d’une première grossesse. Lors de la grossesse suivante, si les anticorps dépassent un certain seuil quantitatif, le fœtus devient à risque d’anémie. Après la naissance, l’hémolyse se poursuivant, le nouveau-né est exposé, en plus de l’anémie, à un ictère sévère lié à l’accumulation de bilirubine libre et est à risque de séquelles neurologiques graves et irréversibles en l’absence de mesures thérapeutiques adéquates (photothérapie intensive et exsanguino-transfusion). In utero, ce risque n’existe pas car la bilirubine libre est éliminée par le placenta et l’organisme maternel.6 Cette pathologie dans sa globalité est qualifiée de maladie hémolytique fœtale et néonatale.
Lorsqu’une recherche d’agglutinines irrégulières (RAI) est positive au cours de la grossesse, une identification est obligatoirement réalisée. S’il s’agit d’un anticorps dont la spécificité est à risque fœtal ou néonatal, une quantification est nécessaire pour évaluer la sévérité de l’immunisation (titrage et dosage pondéral). Un génotypage fœtal non invasif sur sang maternel doit souvent être réalisé pour déterminer si le fœtus est positif pour l’antigène reconnu par l’anticorps maternel (allo-immunisation anti-D ou procréateur hétérozygote pour l’antigène). En cas d’incompatibilité materno-fœtale, une surveillance échographique de l’anémie fœtale, en lien avec un CPDPN, est nécessaire si l’immunisation est sévère, et ceci dès le début du deuxième trimestre car même si l’anémie fœtale apparaît majoritairement au début du troisième trimestre, elle peut être parfois beaucoup plus précoce comme avec l’anti-Kell.6 La répétition des quantifications est nécessaire pour surveiller le niveau de l’immunisation et ne pas passer à côté d’une réactivation. Ces examens sont réalisés par des laboratoires de référence spécialisés comme le laboratoire du Centre national de référence en hémobiologie périnatale (CNRHP). Celui-ci dispose également d’une unité clinique et peut ainsi apporter une expertise clinico-biologique à tous les praticiens pour aider à la prise en charge des allo-immunisations érythrocytaires, en particulier si elles sont rares ou complexes.
Parvovirus B19, une épidémie récente inédite
Le parvovirus B19 est responsable, chez l’enfant, de la cinquième maladie, ou mégalérythème épidémique. Celle-ci est asymptomatique chez l’adulte dans 50 % des cas, et la moitié de la population est immunisée. Sa transmission se fait par voie respiratoire ou via le placenta de la mère au fœtus. Il circule surtout de la fin de l’hiver au début du printemps, avec des vagues épidémiques plus importantes tous les quatre à cinq ans.7 Une épidémie sans précédent a eu lieu en 2023, avec un pic atteint au printemps 2024, possiblement du fait d’une dette immunitaire post-confinement.8 Cette épidémie s’est terminée à la fin de l’été 2024.9 La transmission materno-fœtale a lieu dans 15 à 30 % des cas, majoritairement sans atteinte fœtale significative. La fœtopathie symptomatique est liée à une destruction des progéniteurs érythrocytaires, entraînant une anémie profonde et initialement arégénérative, avec un risque important d’hydrops.7 En cas de contage ou d’infection maternelle suspectée ou documentée biologiquement, il est impératif de prendre un avis auprès d’un CPDPN, qui peut organiser rapidement la surveillance de l’anémie fœtale. L’épidémie récente a été responsable d’un nombre sans précédent de transfusions fœtales pour cette indication. Ainsi, au 1er juin 2024, pour quatre centres parmi les plus importants du nord-ouest de l’Europe, dont le CNRHP (Belgique, Pays-Bas, France), un total de 59 était atteint, ce qui est largement supérieur au nombre de transfusions par an rapporté par ces quatre centres depuis 2010.8 Pour le CNRHP seul, en 2024, ce sont 24 fœtus qui ont reçu une transfusion pour anémie liée au parvovirus B19 et, en 2023, 9 fœtus contre 0 à 6 par an depuis 2002 (données non publiées). Ces transfusions sont souvent plus précoces que dans l’allo-immunisation (21,5 SA en moyenne pour les cas rapportés par les quatre centres mentionnés précédemment.8
Autres situations à risque d’anémie fœtale
La troisième indication de transfusion fœtale, en fréquence, est l’hémorragie fœto-maternelle, qui correspond au passage d’hématies fœtales dans la chambre intervilleuse via une brèche au niveau d’une villosité choriale dans le placenta. Ce phénomène, fréquent à faible volume, peut parfois être massif et entraîner une anémie fœtale sévère.10 Dans l’enquête nationale sur la transfusion in utero, cela représentait moins de 2 % des indications.4
D’autres situations plus rares sont à risque d’anémie fœtale : le TAPS (« twin anemia polycythemia sequence »), complication des grossesses gémellaires monochoriales, d’autres infections (cytomégalovirus, syphilis), l’alpha-thalassémie, une pathologie de membrane (sphérocytose héréditaire), un déficit enzymatique (pyruvate kinase) ou encore des anomalies de l’érythropoïèse d’origine génétique.10
Transfusion in utero
En France, 211 procédures de transfusion in utero par an ont été réalisées en moyenne entre 2016 et 2022, d’après l’Agence de la biomédecine. Cet acte nécessite une expertise et une logistique spécifiques. Ainsi, pour la période de 2011 à 2014, seuls 18 des 49 CPDPN du pays avaient pratiqué cet acte au moins une fois, avec cinq centres réalisant près de 70 % de l’activité nationale.4
La transfusion est parfois organisée en urgence (fœtus en anasarque).
Le bilan biologique sanguin maternel prétransfusionnel comprend au minimum une double détermination du groupe sanguin et du phénotype RH-Kell si non précédemment réalisée, des RAI (datant de moins de soixante-douze heures) et un prélèvement pour compatibilisation s’il existe une allo-immunisation connue. Le culot de globules rouges (CGR) est réduit de volume (hématocrite de 70 à 80 %) pour limiter l’apport volémique au fœtus, déleucocyté, de moins de cinq jours, irradié (prévention d’une réaction type greffon contre l’hôte) et à utiliser dans les vingt-quatre heures suivant l’irradiation.11
À partir du terme de viabilité, une consultation d’anesthésie est réalisée du fait d’une possible césarienne, et des CGR pour la patiente sont mis en réserve. Si le degré d’urgence le permet, une corticothérapie de maturation pulmonaire est préalablement administrée. La procédure est réalisée en conditions d’asepsie chirurgicale (bloc opératoire si césarienne envisagée) sous guidage échographique et anesthésie locale (fig. 2). L’abord privilégié est la veine ombilicale (insertion placentaire pour la plupart des équipes, portion intrahépatique pour certains, boucle libre, voire voie intrapéritonéale).5,11 Une ponction de sang fœtal confirme l’anémie à l’aide d’un dispositif type HemoCue, et un bilan initial est réalisé en fonction du contexte mais comprenant au minimum un hémogramme avec mesure du taux de réticulocytes, une bilirubinémie, un test de Coombs direct. Une curarisation est pratiquée afin d’éviter que les mouvements du fœtus ne gênent la procédure. Si l’anémie est confirmée, la transfusion débute immédiatement via l’aiguille de ponction laissée en place. Le volume transfusé dépend de l’hémoglobinémie initiale, de l’hémoglobinémie cible (en général, le 95e percentile des normes du terme) et du poids fœtal. Le renouvellement des HemoCue permet de suivre l’augmentation de l’hémoglobinémie jusqu’à la cible. Le bilan final comprend au minimum un hémogramme. La surveillance échographique de la fréquence cardiaque fœtale pendant la procédure recherche un ralentissement, signe d’une mauvaise tolérance fœtale. En cas d’hémoglobinémie initiale inférieure à 5 g/dL, l’hémoglobinémie finale ne doit pas dépasser trois fois la valeur initiale afin d’éviter une défaillance hémodynamique. En fin de procédure, une mesure du PSV-ACM est réalisée pour s’assurer de l’efficacité. À partir du terme de viabilité, une surveillance du RCF est mise en place pendant une à deux heures.11 Si l’abord cordonal n’est pas possible, ou est perdu pendant le geste, la procédure peut se faire en intrapéritonéal (ce qui, néanmoins, ne permet pas de connaître l’hémoglobinémie fœtale s’il s’agit du seul abord).
Rares risques de complications
Des risques de complication non létale de 6 % par acte et de décès périnatal de 0,8 % par acte ont été rapportés.5 Le risque de décès du fœtus a été rapporté à hauteur de 1,8 % dans un centre expert.6 La mauvaise tolérance du fœtus (suspectée devant un ralentissement de sa fréquence cardiaque), pouvant indiquer une césarienne en urgence, et le décès in utero sont liés à une thrombose ou à un spasme du cordon ombilical, à un saignement au point de ponction ou à une surcharge volémique. L’hydrops, la transfusion en cordon libre, la profondeur de l’anémie et l’expérience de l’opérateur influent sur le risque de perte fœtale.12 Ce geste est techniquement possible à partir de 18 SA, voire parfois 16 SA, et jusqu’à un terme de 36 SA, sachant que le risque de perte fœtale est dix fois supérieur avant 20 SA.12 La survie fœtale en cas de transfusion en lien avec le parvovirus B19 est moins bonne (environ 80 %).7 Malgré tout, cette procédure permet de guérir l’anémie dans la majorité des cas, et, en cas d’allo-immunisation, il est tout à fait envisageable de la reproduire afin d’éviter une naissance prématurée. En cas d’anasarque, il peut être décidé de ne pas réaliser de césarienne si survient une complication du fait des difficultés réanimatoires néonatales attendues.11
Des lésions cérébrales ont été rapportées secondairement chez des fœtus pris en charge par transfusion in utero, notamment en présence d’un hydrops ou d’une anémie profonde (anomalies de gyration, hypoplasie cérébelleuse, lésions clastiques parenchymateuses). Cela résulterait de l’hypoxie liée à l’anémie. La possibilité de ces lésions au pronostic parfois réservé indique une neuro-imagerie de référence, voire une imagerie par résonance magnétique au troisième trimestre.6 À long terme, un retard de neurodéveloppement dans près de 5 % des cas a été rapporté dans la plus grosse cohorte ayant à ce jour évalué à distance le devenir d’enfants ayant bénéficié de transfusions in utero. L’hydrops était le principal facteur de risque.13 Inversement, en l’absence d’hydrops, le pronostic neurodéveloppemental semblerait normal.6
2. Thammavong K, Luewan S, Jatavan P, et al. Foetal haemodynamic response to anaemia. ESC Heart Fail 2020;7(6):3473‑82.
3. de Winter DP, Kaminski A, Tjoa ML, et al. Hemolytic disease of the fetus and newborn: Systematic literature review of the antenatal landscape. BMC Pregnancy Childbirth 2023;23(1):12.
4. Girault A, Friszer S, Maisonneuve E, et al. Intrauterine blood transfusion: Status report of 4 years of practice in France (2011-2014). J Gynecol Obstet Hum Reprod 2017;46(2):119‑24.
5. de Winter DP, Lopriore E, Thorup E, et al. Variations in antenatal management and outcomes in haemolytic disease of the fetus and newborn: An international, retrospective, observational cohort study. Lancet Haematol 2024;11(12):e927‑37.
6. van ’t Oever RM, Zwiers C, de Winter D, et al. Identification and management of fetal anemia due to hemolytic disease. Expert Rev Hematol 2022;15(11):987‑98.
7. Gigi CE, Anumba DOC. Parvovirus b19 infection in pregnancy - A review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2021;264:358‑62.
8. Russcher A, Verweij EJ, Maurice P, et al. Extreme upsurge of parvovirus B19 resulting in severe fetal morbidity and mortality. Lancet Infect Dis 2024;24(8):e475‑6.
9. Santé publique France. Épidémie d’infections à Parvovirus B19 en France. Point au 24 octobre 2024. https://urls.fr/e7yLoo
10. Prefumo F, Fichera A, Fratelli N, et al. Fetal anemia: Diagnosis and management. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2019;58:2‑14.
11. Guilbaud L, Maisonneuve E, Maurice P, et al. How I do… an intrauterine transfusion? Gynecol Obstet Fertil Senol 2021;49(3):208‑12.
12. Moise E, Moise KJ, Nwokocha M, et al. Critical procedural steps in intrauterine transfusion: Delphi survey of international experts. Ultrasound Obstet Gynecol 2025;65(1):78‑84.
13. Lindenburg IT, Smits-Wintjens VE, van Klink JM, et al. Long-term neurodevelopmental outcome after intrauterine transfusion for hemolytic disease of the fetus/newborn: The LOTUS study. Am J Obstet Gynecol 2012;206(2):141.e1-8.
