Scanner et pathologie cardiaque en pratique : recos ESC

Le scanner cardiaque est une modalité permettant la réalisation de 2 grands types d’examen non invasif : le score calcique et le coroscanner. Il est possible de les calculer lors d’un même rendez-vous, mais ils diffèrent dans les informations qu’ils apportent et leurs indications.

De manière générale, un scanner cardiaque requiert une apnée de 5 à 10 secondes. C’est une modalité peu irradiante : 3 mSv pour un coroscanner, soit l’exposition moyenne annuelle à la radioactivité naturelle dans l’Hexagone, et moins de 1 mSv pour un score calcique. Quelques CI existent (cf. encadré). L’interprétation des images peut être altérée par l’obésité, ou une fréquence cardiaque élevée ou variable. C’est pourquoi l’examen est précédé par la prise de médicaments stabilisant la fréquence cardiaque à 60 bpm ou moins, avec plusieurs options possibles : métoprolol (per os ou IV), ivabradine per os, nitroglycérine per os. L’acquisition d’image est synchronisée avec un ECG (on parle de « gating ECG ») pour minimiser les artefacts liés aux battements du cœur.

Le score calcique permet une quantification précise et reproductible des calcifications coronaires ; cependant, il ne renseigne pas sur d’éventuelles sténoses coronaires. Il s’agit d’une acquisition unique non injectée et centrée sur le massif cardiaque, qui peut être réalisée en moins de 10 minutes.

Le coroscanner, ou angioscanner des artères coronaires, est un examen injecté qui permet de préciser l’anatomie des artères coronaires, et de localiser et quantifier d’éventuelles lésions coronariennes sténosantes. En raison d’un faible risque de néphropathie induite par produit de contraste (PDC), il est recommandé de mesure le DFG dans les 3 mois précédents.

Enfin, l’angioscanner pulmonaire est l’autre grande indication scanographique en pathologie cardiaque, utilisé dans l’embolie pulmonaire (cf. plus bas). Il expose à une irradiation comparable au coroscanner.

Le score calcique (ou CAC) est un marqueur infraclinique de l’athérosclérose. Il prend en compte l’ensemble des plaques calcifiées de surface ≥ 1 mm² dans les artères coronaires, pondérées par leur radiodensité. Attention, l’association athérosclérose-obstruction est complexe : un patient peut avoir un score calcique élevé sans obstruction, ou une obstruction sans calcifications.

Le CAC constitue un modificateur du risque CV reconnu dans les dernières guidelines européennes. Son usage fait l’objet de controverses. Il peut orienter la pharmacothérapie chez les patients asymptomatiques à risque CV intermédiaire (SCORE2(-OP) entre 2 et 10 %, ou individus jeunes [< 35 ans si DT1, < 50 ans si DT2] avec un diabète depuis moins de 10 ans). Il n’a pas de place dans la stratification des patients symptomatiques.

Chez les patients asymptomatiques à risque intermédiaire, un CAC égal à 0 reclasse à la baisse le risque CV et peut légitimer de repousser l’initiation d’une statine. À l’inverse, un CAC > 100 ou supérieur au 75^e percentile pour l’âge et le sexe du patient reclasse le risque CV à la hausse et justifie d’envisager une statine. Les préconisations européennes et américaines ne considèrent pas le CAC pour guider la prise d’aspirine ou le traitement antihypertenseur en prévention primaire.

Le coroscanner est l’examen diagnostique de première intention pour les patients sans antécédent connu de maladie coronarienne et souffrant d’angor stable atypique ou typique, ou de symptômes équivalents. Il est aussi indiqué après un test d’effort non concluant.

Le médecin référent indique dans sa lettre d’adressage le profil de risque CV, la symptomatologie, les résultats de l’ECG, ainsi que les éventuelles CI aux médicaments ralentissant la fréquence cardiaque. Il faut préciser si la question clinique est d’exclure un syndrome coronarien aigu ou de réaliser un « triple rule out » (exclure aussi l’embolie pulmonaire et la dissection aortique).

Le degré de sténose est indiqué par le score CAD-RADS 2.0. La prévention primaire est recommandée si le CAD-RADS vaut 1 (sténose minimale, obstruant de 1 à 24 % la lumière artérielle coronaire) ou 2 (sténose légère, 25 à 49 % d’obstruction). Un score de 3 (sténose modérée, de 50 à 69 %) appelle des tests fonctionnels. Au-delà, on préconise une coronarographie rapide en cas de CAD-RADS 4A (sténose sévère, 70 - 99 %) et urgente en cas de CAD-RADS 4B ou 5 (occlusion).

Aujourd’hui, l’angioscanner coronaire permet aussi des explorations fonctionnelles : estimation de la fraction du flux de réserve coronarien dérivée du scanner (FFR_CT) et perfusion myocardique de stress. Ces méthodes sont pertinentes après un coroscanner équivoque ou de mauvaise qualité, et pour quantifier l’impact fonctionnel d’une sténose (FFR_CT < 0,80 ou flux sanguin myocardique de stress < 1,0 mL/g/min : sténose hémodynamiquement significative).

En cas de douleur thoracique aiguë, peuvent bénéficier d’un coroscanner les patients :

• à risque faible à modéré de syndrome coronarien aigu (SCA) selon la clinique ;

• placés en observation suivant les recommandations de l’ESC ;

• chez qui l’on considère un diagnostic différentiel d’embolie pulmonaire ou de syndrome aortique aigu.

Dans ces situations d’urgence, il aide à identifier les personnes sans obstruction, susceptibles de sortir immédiatement, et celles qui nécessitent des examens complémentaires.

L’angioscanner pulmonaire est la modalité de choix pour le diagnostic et le suivi de l’EP chronique.

Conformément aux lignes directrices européennes, chez les patients présentant une probabilité pré-test faible ou intermédiaire d’EP aiguë, le diagnostic peut être écarté si l’angioscanner pulmonaire est normal. S’il y a une probabilité pré-test élevée ou une EP probable d’après l’évaluation clinique, la présence d’emboles à l’imagerie justifie le diagnostic d’EP. Une imagerie sans anomalies appelle à rejeter le diagnostic – cependant, si le patient a une probabilité pré-test élevée d’EP, des examens complémentaires sont à envisager.

Des cas de figure plus rares peuvent appeler un angioscanner :

• suspicion de syndrome aortique aigu (angioscanner de l’aorte) ;

• cardiopathie congénitale chez l’adulte : si CI à l’IRM cardiaque, ou pour guider une intervention cardiaque / le suivi des prothèses ;

• masse cardiaque : pour déterminer la taille, la vascularisation et le caractère bénin d’une tumeur, ainsi que pour planifier une éventuelle opération ;

• cardiomyopathie dilatée : pour éliminer d’autres étiologies (notamment une maladie coronarienne obstructive) et déterminer l’anatomie coronaire ;

• valvulopathie : examen complémentaire ou de second choix par rapport à l’échocardiographie. Peut aussi servir à qualifier la sévérité de l’atteinte, écarter une maladie obstructive, et en suivi post-chirurgie ;

• patients stentés : évaluation des dispositifs de diamètre ≥ 3 mm.

Même si le champ de vision est limité en coroscanner, il n’est pas rare d’observer par hasard des anomalies (ou « incidentalomes ») dans les zones environnantes. Une revue systématique a estimé que cela concerne 41 % des examens, avec des résultats cliniquement pertinents dans 16 % des cas.

D’après la littérature, les incidentalomes sont surtout au niveau :

• des poumons (50,2 % du total) : il s’agit à 53 % de nodules pulmonaires, suivis d’emphysème (à 17 %) et d’infiltrats pulmonaires (à 11 %) ;

• de l’abdomen (26,7 % du total), dont des hernies hiatales à 78 % ;

• de vaisseaux (13,1 %), dont 82 % d’anomalies aortiques et 10 % d’embolies pulmonaires ;

• de structures adjacentes (6,4 %) ;

• du médiastin (3,6 %).

Ces observations fortuites sont le plus souvent des nodules pulmonaires. En raison des facteurs de risque partagés entre maladie coronarienne obstructive et cancer du poumon, il est important de surveiller ces nodules selon les recommandations internationales de la Fleischner Society.

Les préconisations diffèrent pour un nodule solide ou mixte / en verre dépoli. Aucune surveillance n’est requise pour les nodules < 6 mm (ou < 100 mm³) chez les patients à faible risque de cancer. Pour les autres, la surveillance initiale se base sur la réalisation d’un scanner de contrôle après 3 ou 6 à 12 mois (suivant la dimension et le niveau de risque), associée si besoin à une TEP-TDM / biopsie.