Linea alba

Lydie, 24 ans, consulte pour des stries de couleur blanche apparues depuis quelques jours au niveau de la face interne des deux joues (figure). Elle est inquiète car ces lésions ressemblent à celles de son père, traité pour un cancer de la langue. Elle explique se brosser les dents 4 ou 5 fois par jour en traumatisant parfois la muqueuse buccale et la langue (figure, flèche verte), anxieuse depuis le diagnostic posé chez son père.

La linea alba est une anomalie fréquente, tout  à fait bénigne, observée au niveau de la partie interne de la joue. Plusieurs origines sont classiquement décrites : mauvaise dentition, port inadapté de prothèse dentaire, agressions thermiques, chimiques ou physiques répétées, soins dentaires trop agressifs et trop fréquents, tics de succion et d’aspiration des joues, carence en vitamine A. Ces manifestations surviennent le plus souvent sur un terrain anxieux. 

Cliniquement, une ligne blanche horizontale surélevée est observée ; elle est parfois saillante du fait de l’épaississement de la couche cornée. Elle se situe classiquement sur la partie moyenne de la muqueuse jugale au niveau de la ligne d’occlusion dentaire ; l’atteinte est, dans la plupart des cas, bilatérale. Une extension est parfois possible vers la commissure des lèvres sur la partie antérieure, et jusqu’au niveau des dernières molaires sur la partie postérieure. Une forme similaire de ligne blanche peut être observée sur les bords latéraux de la langue.

Des diagnostics différentiels doivent être évoqués en cas de lésion de couleur blanche au niveau de la muqueuse buccale : leucoplasie (rarement linéaire sur un plan horizontal), lichen plan buccal (qui touche aussi d’autres zones), lésions secondaires à un papillomavirus (davantage végétantes), néoplasie buccale (caractère plus végétant, ulcéré et plus irrégulier).

La prise en charge repose avant tout sur la réalisation de soins dentaires adaptés en cas de nécessité, et l’éviction de toute agression au niveau de la bouche. Il est également nécessaire de rassurer le patient vis-à-vis de cette pathologie bénigne. Au besoin, il est possible de prescrire un traitement anxiolytique ou antidépresseur, ou adresser le patient pour une psychothérapie. Enfin, en cas de doute, il ne faut pas hésiter à revoir le patient pour surveillance, voire effectuer une biopsie pour confirmer le diagnostic par la présence d’une acanthose et de kératinocytes à cytoplasme clair.
Pour en savoir plus
Ferreli C, Giannetti L, Robustelli E, et al. Linear white lesion in the oral mucosa. JAAD Case Rep 2019;5(8):694-6. 
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Syphilis secondaire

Un homme de 50 ans, sans antécédents, consulte pour une éruption cutanée évoluant depuis deux semaines, associée à une fièvre à 39 °C depuis quarante-huit heures.
L’examen physique révèle un exanthème fait de macules rosées non prurigineuses du tronc et des lésions papulo-squameuses palmaires (figure). Le diagnostic de syphilis secondaire est confirmé par la sérologie. La recherche des autres infections sexuellement transmissibles revient négative.   

La syphilis, maladie sexuellement transmissible, est due à un spirochète, Treponema pallidum.1 Son évolution se fait en deux temps : une phase précoce (regroupant la syphilis primaire, secondaire et latente précoce) et une phase tardive (regroupant la syphilis tertiaire et latente tardive). 

Les manifestations cutanées de la syphilis secondaire sont polymorphes et évoluent en deux étapes : une première floraison (« roséole syphilitique ») prédominante sur le tronc, faite de macules non prurigineuses de couleur rosée, et une seconde floraison (syphilides) faite de papules, rouge cuivré, parfois squameuses (collerette de Biett), dont la localisation palmoplantaire est classique. 

Le diagnostic de syphilis est sérologique et repose sur les recommandations émises en 2015 par la Haute Autorité de santé, c’est-à-dire un seul test tréponémique sur immunoglobulines totales avec une méthode reproductible et automatisable, de type immunoenzymatique, à confirmer par un test non tréponémique quantitatif en cas de positivité.2 

Le traitement de référence de la syphilis secondaire est la benzathine benzylpénicilline (2,4 MUI en intramusculaire). 
Références 
1. Monsel G, Palich R, Caumes E. Syphilis : quoi de nouveau ? Rev Prat 2018;68:881-5.
2. HAS. Modification de la nomenclature des actes de biologie médicale pour les actes de recherche de Treponema pallidum (bactérie responsable de la syphilis). Mai 2015. 
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Carcinome basocellulaire nodulaire

Nicolas, 73 ans, consulte pour une lésion croûteuse située sur la base de l’oreille droite (fig. 1) apparue 3 mois auparavant. 
Une exérèse élargie est effectuée après examen de la lésion au dermatoscope (fig. 2). 

Le carcinome basocellulaire, pathologie cutanée maligne la plus fréquente, est une tumeur qui se développe aux dépens des kératinocytes de la couche basale de l’épiderme. Elle touche le plus souvent chez des personnes âgées de plus de 60 ans ayant eu une exposition solaire importante. 

Cliniquement, le carcinome basocellulaire nodulaire (60 % de l’ensemble des carcinomes basocellulaires) se caractérise par une papule translucide souvent parcourue par des télangiectasies. La partie centrale peut devenir croûteuse du fait d’une hémorragie de cette formation, ce qui peut faire penser en premier lieu à un carcinome plus invasif (carcinome épidermoïde). 

Le diagnostic peut être posé par une dermatoscopie objectivant des télangiectasies à l’aspect de tronc d’arbre (vaisseaux bien limités, surmontant la lésion maligne) [figure 2, flèche verte]. L’examen anatomopathologique permet de confirmer le diagnostic en mettant en évidence des kératinocytes tumoraux regroupés à la membrane basale, mais aussi d’importants îlots de cellules tumorales au niveau du derme. 

La prise en charge repose avant tout sur la chirurgie ; les patients peuvent néanmoins être récusés en cas de masse trop importante, mal placée, ou si le sujet est très âgé. Dans ces cas, la radiothérapie est à privilégier. En cas de lésions peu étendues, il est possible d’effectuer une cryothérapie ou une électrochirurgie. 
Pour en savoir plus 
Abi Rached H, Desmedt E, leblais C, et al. Carcinome basocellulaire : quels traitements ? Rev Prat Med Gen 2017;31(974):67-72.
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Anite streptococcique

Un homme de 32 ans consulte pour une irritation anale douloureuse survenue plusieurs jours auparavant. L’examen clinique montre une dermite de la marge et de la peau périanale (fig. 1).

L’anite streptococcique est une infection cutanée bactérienne bien définie chez l’enfant (fig. 2). Elle est plus rare mais possible chez l’adulte en raison de son caractère contagieux.

Sa physiopathologie est discutée : entité infectieuse autonome – en général liée aux streptocoques bêtahémolytiques du groupe A – et/ou surinfection d’une dermatose préexistante. 

Cliniquement, elle se manifeste par un prurit et des douleurs à la défécation. L’aspect classique est celui d’un érythème rouge vif périanal avec extension à la peau des deux fesses ainsi qu’à la vulve ou au scrotum, à limites nettes, parfois associé à un œdème cutané et/ou des pustules avec suintement. Cet aspect n’étant pas spécifique, les diagnostics différentiels sont nombreux : autres intertrigos microbiens et mycosiques, psoriasis, dermites de contact ou de macération diverses, maladies de Bowen ou de Paget...

Le diagnostic doit donc être évoqué en cas de non-réponse aux traitements empiriques par antifongiques et/ou dermocorticoïdes. Le diagnostic formel repose sur la mise en évidence de streptocoques bétahémolytiques du groupe A à l’écouvillonnage anal.

Le traitement consiste en une antibiothérapie orale d’une durée de dix à vingt jours par amoxicilline-acide clavulanique. Il est habituellement efficace en quelques jours, mais les récidives ne sont pas rares. 
Pour en savoir plus
Kahlke V, Jongen J, Peleikis HG, Herbst RA. Perianal streptococcal dermatitisin adults: its association with pruritic anorectal diseases is mainly caused bygroup B Streptococci. Colorectal Dis 2013;15:602-7.
Serban ED. Perianal infectious dermatitis: An underdiagnosed, unremitting andstubborn condition. World J Clin Pediatr 2018;7:89-104.
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