Médicaments de l’obésité : ce que recommande l’Académie

Liraglutide, sémaglutide, tirzépatide… s’ils révolutionnent le traitement de l’obésité depuis quelques années, les aGLP- 1 continuent de soulever des interrogations à mesure que se poursuivent les recherches (voir encadré 1) et qu’émergent les données d’utilisation en vie réelle.

Afin d’y voir plus clair, les académiciens ont auditionné scientifiques, associations de patients et industriels. Leur rapport, position officielle de l’Académie, a été publié le 16 juin 2026. En voici l’essentiel.

Après plus d’un an de traitement continu, la perte pondérale atteint en moyenne 8 % sous liraglutide, 15 % avec sémaglutide et jusqu’à 23 % avec tirzépatide. Elle s’accompagne d’effets bénéfiques sur les comorbidités et complications  : amélioration de la glycémie, du bilan lipidique, de la fonction rénale, protection CV, etc. Enfin, les patients rapportent souvent une meilleure qualité de vie, et une diminution des comportements compulsifs associés à la nourriture.

Plusieurs raisons expliquent ce succès. Les aGLP- 1 induisent une réduction préférentielle de la graisse viscérale par rapport à la graisse sous-cutanée. De plus, ils freinent la vidange gastrique – surtout en début de traitement – et inhibent la motilité de l’intestin grêle, ce qui ralentit le transit. Enfin, ils diminuent l’absorption du glucose, et exercent en partie leurs effets anorexigènes et métaboliquesvia le SNC en agissant sur les régions régulant l’homéostasie énergétique et la prise alimentaire.

Les aGLP- 1 exposent à plusieurs EI, indiqués dans la figure ci-contre, avec leurs éventuelles stratégies de prévention.

Les plus courants sont digestifs (nausées, vomissements, troubles de la motricité gastrique…). Ils entravent l’observance, surtout en phase de titration. Pour les atténuer, on peut adapter l’augmentation de la dose. L’utilisation de certains antiémétiques fait l’objet de recherches (métoclopramide, mésylate de métopimazine en phase 2).

Les analogues des incrétines induisent une réduction significative de la masse musculaire (25 à 45 % de la perte de poids totale). C’est particulièrement préoccupant chez les patients âgés ou atteints de cardiopathie, à risque de sarcopénie. La prévention repose sur l’activité physique (aérobie, en résistance) et la nutrition (apport protéique suffisant). Des molécules sont en cours d’investigation (encadré 1).

On observe une augmentation modeste mais significative du risque de lithiase vésiculaire et de cholécystite aiguë. Ce surrisque relatif, faible mais constant, justifie une vigilance renforcée (si antécédents biliaires ou perte de poids rapide).

L’aggravation initiale de la rétinopathie diabétique  sous traitement est attribuée à une normalisation glycémique rapide ; elle impose une surveillance ophtalmologique renforcée. Les études ne montrent pas d’association entre aGLP- 1 et DMLA. Elles suggèrent « au plus un signal faible et non prouvé » avec la neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique (NOIAN).

L’association avec des troubles de l’humeur (dépression, idées intrusives, anhédonie…) n’est pas établie. Il faut surveiller l’apparition ou l’aggravation de symptômes dépressifs et les changements d’humeur, surtout en cas d’antécédents psychiatriques.

La question des interactions médicamenteuses reste peu documentée. Le ralentissement de la vidange gastrique conduit à une surveillance accrue vis-à-vis des médicaments à marge thérapeutique étroite (lévothyroxine, warfarine, digoxine, certains contraceptifs oraux…).

Les éventuels risques chez la femme enceinte sont mal établis, mais les études animales ont montré des effets délétères sur le développement fœtal. En cas de grossesse non planifiée, l’arrêt immédiat est recommandé et un suivi obstétrical standard doit être instauré.

Au vu du manque de données chez les enfants, le groupe de travail n’est « pas favorable à la prescription, chez l’adolescent, en première intention des aGLP- 1 par un médecin généraliste ».

Les remontées du terrain montrent une adhésion bien plus limitée en vie réelle que dans les essais randomisés : 64 % des patients interrompent l’aGLP- 1 dans l’année. Parmi les causes, on peut citer le coût de ces médicaments et l’importante variabilité interindividuelle  de la réponse pondérale.

De plus, le corps médical européen n’a pas pleinement intégré ces molécules dans sa pratique, pour plusieurs raisons : coût élevé, interrogations sur les EI à moyen et long terme, manque de connaissance ou de formation…

Quant au remboursement, disponible sous conditions (cf. tableau), le reste à charge est d’environ 50 à 150 €/mois. Cette situation accentue les inégalités d’accès et favorise le renoncement aux soins, alors que précarité et obésité sont liées. On constate aussi l’essor d’un marché parallèle, avec un mésusage – difficile à chiffrer – lié à des fins esthétiques, aux dangers multiples : prise de contrefaçons, augmentation du risque de dénutrition sévère en cas de quête pathologique de maigreur (anorexie, professions sous contraintes pondérales : mannequins, sportifs…).

Par ailleurs, aux États-Unis l’usage des aGLP- 1 semble avoir un impact sur les comportements d’achat alimentaire, car il s’accompagne d’une diminution de l’appétit avec des portions alimentaires plus petites et une baisse de la consommation de produits transformés et caloriques (sodas notamment). L’industrie agro-alimentaire s’y adapte en lançant des produits ciblant les utilisateurs d’AGLP- 1…

Concernant le parcours patient, l’Académie appelle à revaloriser la consultation initiale pour obésité en MG et considérer ces médicaments comme un traitement à vie.

Si le parcours proposé par la HAS repose sur une logique séquentielle et hiérarchisée (prise en charge nutritionnelle de 1^re ligne, médicament en cas d’échec, chirurgie bariatrique pour les formes sévères), l’Académie envisage une nouvelle approche en six étapes  :

• Phase 1 : évaluation multidimensionnelle, précisant la dynamique pondérale (prise de poids, plateau, période de perte…), les thérapeutiques antérieures (diététique, APA, médicaments, lipectomies), la part des facteurs (modifiables et non), l’évaluation clinique ou paraclinique de la composition corporelle, les habitudes alimentaires (restriction cognitive, TCA), la qualité nutritionnelle de l’alimentation, les comorbidités et les difficultés socio-économiques.

• Phase 2 : socle nutritionnel et physiothérapeutique pour la prescription et le suivi des aGLP- 1. Accompagnement nutritionnel intensif avec une attention particulière sur les apports protéiques, la consommation de fibres, la tolérance digestive des aliments, la prévention de la perte de masse musculaire par l’entraînement en résistance. Pour un tel suivi en MG, le groupe de travail appelle à revaloriser la consultation pour nutrition.

• Phase 3 : prescription initiale et encadrée. La prescription (voir notre boîte à outils en encadré 2) doit être proposée à tout patient en situation d’obésité répondant aux conditions de l’AMM. Il peut être introduit précocement dans le parcours de soins. Une titration progressive et un suivi rapproché visent à réduire les EI digestifs et favoriser l’observance.

• Phase 4 : réévaluation précoce et décision adaptative. Suivis à 3 et 6 mois intégrant la perte de poids, la tolérance et l’adhésion réelle (au traitement médicamenteux ET aux mesures nutritionnelles et d’activité physique), afin de décider entre poursuite, optimisation et arrêt.

• Phase 5 : gestion du long terme et des arrêts. Les aGLP- 1 doivent être envisagés au long cours. Les interruptions sont souvent le fait du patient et suivies d’une reprise d’environ deux tiers du poids perdu en un an.

• Phase 6 : articulation avec la chirurgie bariatrique. C’est une option complémentaire en cas d’échec médicamenteux. Tout patient consultant un chirurgien en première intention doit se voir présenter un aGLP- 1.

Le groupe de travail considère qu’un réexamen urgent de la politique actuelle de remboursement est nécessaire. S’il estime que rembourser tout patient d’IMC ≥ 30 est insoutenable pour l’Assurance maladie, il recommande un élargissement du remboursement à 65 % à tout patient d’IMC ≥ 35, avec prise en charge intégrale en situation de précarité (score EPICES > 30).

Par ailleurs, les auteurs invitent l’État à négocier une baisse drastique des prix de vente, et l’Assurance maladie à réaliser une étude médico-économique sur les aGLP- 1.

Face au risque de recours au marché parallèle, l’Académie suggère d’accroître les contrôles et de davantage sensibiliser le public, les patients et les soignants.

Enfin, l’institution recommande aussi un financement public des recherches, en particulier d’études randomisées sur la meilleure stratégie contre la reprise de poids à l’arrêt.