Pseudokyste mucoïde digital

Anicet, 77 ans, a une tuméfaction en regard de la matrice du troisième doigt de la main droite, à l’origine d’une déformation de la tablette unguéale (figure).

Le pseudokyste articulaire mucoïde du doigt est une lésion isolée et peu fréquente. Il survient le plus souvent chez les femmes à un âge moyen de 60 ans. Dans 75 % des cas, son origine est articulaire (arthrose de l’articulation interphalangienne distale). En général, il se situe sur le repli proximal des doigts (notamment des trois premiers) et des orteils. 

Cliniquement, il excède rarement les 20 mm de diamètre et peut prendre plusieurs formes : ombiliquée, bombée, voire plane dans certains cas. La surface de cette tuméfaction est généralement translucide du fait de l’amincissement de la peau à ce niveau. Le pseudokyste mucoïde est asymptomatique mais la tablette unguéale peut se déformer sous sa pression. Parfois, il peut se fistuliser et engendrer une infection secondaire.  

Le diagnostic est le plus souvent clinique. En cas de doute, il est toutefois possible d’effectuer un examen anatomopathologique mettant en évidence une capsule fibreuse aux limites mal définies. Du matériel myxomateux et fibroblastique au sein de cavités kystiques peut être retrouvé. Sur le plan macroscopique, le contenu de ces cavités prend l’aspect d’une masse gélatineuse. 

La prise en charge n’est pas codifiée. Dans la majorité des cas, les spécialistes recommandent l’abstention thérapeutique. Cependant, l’excision chirurgicale est possible en cas de gêne physique ou esthétique ; elle doit être large tout en veillant à préserver l’extenseur du doigt. Après excision, les récidives concernent moins de 5 % des cas. 
Pour en savoir plus
Descamps T, Perier-Muzet M, Thomas L, Dalle S. Pseudo-kyste mucoïde. Ann Dermatol Venereol 2018;145(5):385-6.
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Accroissement gingival sur mauvaise hygiène buccodentaire

Gabriel, 3 ans, se plaint de douleurs au niveau des gencives depuis quelques jours.
L’examen clinique révèle une hypertrophie gingivale (figure, flèches vertes) et une incisive partiellement cassée (figure, flèche bleue).
À l’interrogatoire, la mère explique que cette anomalie est apparue il y a quelques mois. Elle révèle également que son enfant refuse les soins dentaires.

L’accroissement gingival d’origine buccodentaire est une pathologie fréquente. Elle est le plus souvent due à une mauvaise hygiène buccodentaire, pouvant induire ou potentialiser ce phénomène. 

Cliniquement, on objective une plaque dentaire correspondant à l’accumulation de bactéries au niveau du sillon gingival et de la surface coronaire des dents. À cet endroit, une gingivite érythémateuse est mise en évidence, localisée le plus souvent sur une seule partie – celle où le tartre s’accumule. En l’absence de prise en charge, une hypertrophie gingivale se développe, avec inflammation. Un saignement au contact peut survenir. Le patient consulte alors pour des douleurs dentaires ou des paresthésies. Dans certains cas, il est possible d’objectiver une majoration des fibres de collagène gingivales ; dans ce contexte, il est fondamental de rechercher une pathologie odontologique (carie, kyste ou granulome) mais aussi une parodontite.

La prise en charge repose le plus souvent sur le respect des règles d’hygiène buccodentaire avec brossage pluriquotidien des dents. Une consultation chez un chirurgien-dentiste est nécessaire pour rechercher un facteur favorisant (malposition dentaire pouvant aggraver la pathologie gingivale, par exemple) et traiter les pathologies odontologiques associées. Il est possible, surtout chez les adultes peu observants, d’effectuer une gingivectomie dès lors que les lésions deviennent chroniques. 
Pour en savoir plus
Couly G. Atlas des pathologies oro-maxillo-faciales de l’enfant, du fœtus à l’adolescent. Éd. Arnette, 2013. 
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Échographie POCUS

Un patient de 40 ans consulte pour une douleur croissante et un œdème du bras gauche, apparus quatre jours auparavant. L’œdème du bras a été spontané et brutal, avec une saillie inhabituelle des veines superficielles. L’interrogatoire ne révèle pas de traumatisme. Il a une hypercholestérolémie sous rosuvastatine 10 mg et un antécédent maternel de cancer du sein. Il n’a pas d’allergie médicamenteuse connue.
Cliniquement, le patient est apyrétique, normotendu, et sa fréquence cardiaque est à 65 batt/min, avec une saturation à 99 % en air ambiant. L’examen clinique confirme une circulation veineuse collatérale périphérique pectorale (fig. 1) et du bras gauche, ainsi qu’un œdème. La palpation des aires splénoganglionnaires est sans particularité. Les examens cardiopulmonaire, digestif et endocrine avec palpation thyroïdienne sont normaux et aucune porte d’entrée infectieuse cutanée n’est mise en évidence.
Les hypothèses diagnostiques évoquées sont alors une thrombophlébite du membre supérieur gauche, un érysipèle du bras gauche, un lymphœdème d’origine indéterminée.
L’échographe portable de type V-SCAN permet une approche de type  «  point-of-care ultrasound »   (POCUS) : un examen de débrouillage est réalisé en mode échodoppler au niveau du tronc veineux jugulaire gauche, retrouvant une veine non compressible et une image intravasculaire hyperéchogène en faveur d’un thrombus veineux (fig. 2).
Dans ce contexte anamnestique et clinique, le diagnostic de syndrome cave supérieur avec thrombophlébite profonde est évoqué. Le patient est donc adressé aux urgences de proximité pour bilans diagnostique et thérapeutique. Un angioscanner  thoracique confirme le diagnostic de syndrome cave supérieur (fig. 3) sur masse médiastinale, secondairement étiquetée lymphome B.
Le patient a été mis sans délai sous anticoagulation efficace et adressé en centre spécialisé.

L’échographie portable réalisée par le médecin traitant en ambulatoire permet une approche de type POCUS.1 L’objectif est d’orienter le patient vers la filière de soin appropriée, voire de débuter un traitement curatif si le médecin et le patient sont éloignés de structures médicales de plus haut niveau. Une fois les hypothèses diagnostiques formulées, son usage peut ainsi s’avérer déterminant.

L’acquisition, l’usage et la formation des médecins généralistes à l’utilisation de l’échographie devraient être encouragés ; il s’agit de disposer d’un outil permettant d’apporter des réponses simples (oui, non, ne se prononce pas) à des questions claires.

Il est important de noter que cet examen n’a pas vocation à remplacer une échographie réalisée par un radiologue ou un médecin diplômé en échographie. Il s’agit d’un outil dont le praticien dispose pour étayer sa pratique quotidienne. Il convient de rester prudent, un diagnostic ne pouvant être infirmé avec l’outil doit faire demander un avis spécialisé dans le délai corrélé au tableau clinique du patient.2

L’échographie POCUS permet d’orienter le diagnostic en fonction des hypothèses formulées par une exploration sommaire des systèmes :3 

  • cardiologique (péricarde, valves cardiaques, cavités cardiaques et leurs cinétiques, aorte ascendante) ;
  • pulmonaire (plèvre et parenchyme pulmonaire) ;
  • digestif (évaluations hépatique et biliaire) ;
  • urinaire (parenchyme rénal et voies urinaires hautes et basses) ;
  • vasculaire (les quatre points veineux poplités et inguinaux et tout autre tronc veineux accessible à la sonde comme la veine cave inférieure ou l’aorte abdominale) ;
  • neurologique (débit sanguin cérébral, évaluation de la taille du nerf optique) ;
  • musculosquelettique (aspect des tissus musculotendineux et ligamentaires).

Si le praticien y est spécifiquement formé, une échographie POCUS peut également comporter un examen systématisé tel que le Focused Assessment with Sonography in Trauma (FAST) ou un Doppler transcrânien. 
Références
1. Andersen CA, Holden S, Vela J, et al. Point-of-care ultrasound in general practice: A systematic review. Ann Fam Med 2019;17(1):61-9. 
2. Overgaard J, Thilagar BP, Bhuiyan MN. A clinician’s guide to the implementation of point-of-care ultrasound (POCUS) in the outpatient practice. J Prim Care ­Community Health 2024;15:21501319241255576. 
3. Wagner M, Shen-Wagner J, Zhang KX, et al. Point-of-care ultrasound applications in the outpatient clinic. South Med J 2018;111(7):404-10.
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Chromonychie d’origine fongique

Jean, 87 ans, consulte pour une bande pigmentée apparue au niveau du premier orteil de pied droit (figure). La présence d’une coloration jaune à l’extrémité de la tablette témoigne du probable diagnostic de mycose, confirmé par prélèvement.

Les chromonychies sont des dyschromies unguéales. Ce terme englobe toutes les modifications de couleur de l’appareil unguéal (tablette, lit, lunule et repli), y compris l’opacification de la tablette. 

Les origines sont nombreuses :

  • systémique (néoplasie, diabète, dysthyroïdie, insuffisance rénale, cardiopathie, polyarthrite rhumatoïde, carence en vitamine B12, etc.) ;
  • dermatologique (lupus, psoriasis, pelade, eczéma, vitiligo, acanthosis nigricans) ;
  • héréditaire ou congénitale (anémie de Biermer, incontinentia pigmenti, ichtyose congénitale, protoporphyrie, maladie de Rendu-Osler) ;
  • toxidermie (acide acétylsalicylique, arsenic, antipaludéens, lithium, ibuprofène, kétoconazole, phénytoïnes, warfarine, tétracyclines, bléomycine, 5 -fluoro-uracile, daunorubicine, melphalan) ;
  • exogène (agents physiques, infection bactérienne, mycose) ;
  • tumorale (mélanome malin, enchondrome, angiome).

La chromonychie, ici exogène mycosique, a été traitée par un antifongique systémique, la terbinafine.  
Pour en savoir plus
Scher RK, Daniel CR. Onychologie. Diagnostic. Traitement. Chirurgie. Éd. Elsevier 2007. 
Reybet-Degat P, Cogrel O. Onycho­mycoses en pratique clinique. Rev Prat Med Gen 2022;36(1071);453-6.
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