Dossier progressif n° 318

Vous cherchez à comprendre l’histoire récente amenant à consulter aux urgences. Il y a cinq jours, Thibaut s’est mis à passer des heures par jour à faire de l’hypnose et de la méditation, avec la sensation d’avoir la tête « beaucoup trop remplie », alternant les épisodes d’euphorie ou de mal-être (de deux à trois jours chacun) jusqu’à ne plus en pouvoir et demander aujourd’hui à être emmené aux urgences.
En tant qu’éléments ayant pu précipiter cette dégradation thymique, la mère rapporte des efforts cognitifs soutenus dans le cadre du baccalauréat fatiguant son fils et, il y a six ou sept jours, la visite d’une exposition sur la réalité virtuelle avec sa famille. Il aurait mis un casque et un masque pour tester, ce qui l’aurait déboussolé et mis très mal à l’aise physiquement et psychiquement. Il aurait eu « peur que la population devienne stupide à cause de ça, qu’elle le confonde avec la réalité ».
Il n’y a pas eu de prise de toxique ou de médicament, il n’est pas retrouvé d’infection ou de maladie somatique ni de voyage en pays tropicaux.
En entretien, le patient est en lien mais avec une tension interne anxieuse perceptible et une agitation nerveuse des mains/doigts. Il se plaint de contracture de la nuque et de douleur thoracique. Le cours de la pensée et du discours est altéré mais il identifie bien les symptômes psychiatriques, conscient du trouble. Il n’y a pas d’attitude d’écoute. Il peut avoir du mal à terminer ses phrases : il s’interrompt brutalement ou sa voix s’atténue progressivement.
Depuis cinq jours, le sommeil est altéré par des ruminations anxieuses amenant à une latence, à l’endormissement. Il rapporte une peur de s’endormir et de ne pas se réveiller, des insomnies ou un sommeil très léger. Il se sent épuisé la journée. Thibaut a dormi neuf heures hier après l’administration par sa mère de mélatonine. Il existe des cauchemars non traumatiques.
L’appétit est désorganisé mais avec globalement une augmentation de la prise alimentaire, une sensation d’avoir très faim.
Il ne déclare pas d’idées suicidaires car il craint de perdre le contrôle et, de ce fait, a peur de la mort.
La thymie est basse avec une culpabilité (car ses proches s’inquiètent) et une anxiété massive à manifestation somatique (douleur thoracique, douleur nucale, tremblements, coup de chaud, céphalées). Il s’inquiète pour son état de santé psychique, physique, pour ses proches, pour le futur…
La mère décrit une période d’« euphorie » sur trois jours avec beaucoup d’émotions, un sentiment de toute-puissance, de voir le monde d’une autre manière, d’avoir compris comment fonctionnait le cerveau et de ressentir le besoin de le partager avec le monde, les idées fusaient et il parlait beaucoup. Il se disait heureux de ressentir enfin des émotions même s’il pleurait beaucoup : « Avant c’était un grand vide mais maintenant je vais pouvoir vivre. » Cette période était tout de même désagréable du fait des troubles de la pensée.
En effet, il décrit des pensées intrusives s’imposant à lui avec une sensation de vols de pensées, d’avoir un pouvoir télépathique, que les autres contrôlent ses pensées.
Visuellement, il trouve que tout est fade. Il entend des bruits dont il n’est pas sûr de l’existence.
L’entretien ne retrouve pas d’idées délirantes systématisées franches, ni d’idées de persécution.

L’examen biologique et la tomodensitométrie (TDM) cérébrale sont sans particularité. L’électrocardiogramme (ECG) est normal, sans QT long.

Vous concluez à un premier épisode de détresse psychique à manifestation anxieuse et psychotique. Les éléments biographiques peuvent faire suspecter un trouble du neurodéveloppement. Il n’y a pas d’arguments suffisants (temporalité, antécédents personnels et familiaux) pour poser un diagnostic de schizophrénie ou de bipolarité à ce stade de la symptomatologie, cela pourra se préciser selon l’évolution.
Vous arrivez à obtenir l’accord de la mère pour donner un anxiolytique à Thibaut. Vous proposez une hospitalisation en pédopsychiatrie, qu’elle refuse.
De ce fait, vous prévoyez une consultation de post-urgence à une semaine avec une ordonnance de cyamémazine à prendre en cas d’anxiété.
Lors de cette consultation, Thibaut a une tension anxieuse manifeste. On constate une désorganisation motrice, il se lève sans raison apparente, tente de s’asseoir sur deux chaises en même temps. Il se met à crier face à la porte disant avoir besoin de « décharger ». Le patient dit aller « moins bien » depuis le passage aux urgences. La mère dira, elle, avoir l’impression que les choses s’arrangent, qu’il n’a pas refait de crise d’angoisse. Thibaut nous dit avoir utilisé des « techniques des services secrets américains » pour « s’auto-hypnotiser » et qu’il aurait ainsi « perdu l’équilibre ». Il parle de phrases dans sa tête qui tournent en boucle qui lui diraient : « Continue, continue, sinon tu vas mourir. » Il pense être « dans le passé », faire un « voyage temporel ». Vous notez une labilité de l’humeur. Il n’y a pas d’idées auto- ou hétéro-agressives.
La mère refuse une hospitalisation en psychiatrie malgré l’explication des risques.

Quatre jours plus tard, avant que le suivi ambulatoire puisse se mettre en place, Thibaut est amené aux urgences par les pompiers sur appel de sa mère. Ils étaient en ville et Thibaut s’est agité dans un magasin. Il aurait verbalisé des idées suicidaires, scénarisées par précipitation sous une voiture. À l’accueil, il répète en boucle qu’il veut se laisser mourir.
Il est désorganisé, soliloque. L’agitation psychomotrice se majore jusqu’à ce qu’il essaye de quitter l’unité, amenant à une contention physique aux quatre membres par vos collègues urgentistes. Vous récupérez la situation.

Le patient refuse l’anxiolytique per os, l’état d’agitation et la détresse psychique nécessitent alors une injection intramusculaire qu’il accepte. Les contentions sont retirées après l’obtention d’un apaisement. Thibaut est maintenu en chambre d’apaisement en présence de sa mère. Celle-ci accepte l’hospitalisation en pédopsychiatrie. Le père, joint par téléphone, donne aussi son accord.
La mère, maintenant plus ouverte à un traitement médicamenteux, vous questionne sur les types de traitements de fond indiqués dans sa situation.