Vous recevez à votre cabinet Mme M., 30 ans, qui se plaint depuis 4 jours d’une asthénie avec une sensation de malaise général. Elle n’a aucun antécédent particulier, aucune allergie connue, n’a jamais fumé. G2P1, elle a un garçon de 3 ans qui est né à 32 semaines d’aménorrhée par césarienne en urgence sur une pré-éclampsie sévère.

 Votre examen clinique retrouve une patiente fébrile à 38,4 °C, normotendue, SpO2 à 95 % en air ambiant. L’examen cardio-pulmonaire est normal, l’abdomen est souple sans trouble du transit. Il n’y a pas de syndrome méningé, pas d’éruption cutanée, l’examen ORL est sans particularité. Elle vous rapporte simplement devoir aller plus fréquemment aux toilettes avec des petites mictions et se plaint de douleurs sus-pubiennes. La date des dernières règles remonte à il y a 15 jours et elle prend bien sa pilule œstroprogestative. Vous réalisez une bandelette urinaire qui retrouve : pH 6,5 ; glucose - ; cétone - ; sang + ; protéine + ; leucocytes ++ ; nitrite ++.
Question 1 : Vous...
Pas de critère d’hospitalisation (pyélonéphrite aiguë [PNA] hyperalgique ; doute diagnostique ; vomissements rendant impossible un traitement par voie orale ; conditions socio-économiques défavorables ; doutes concernant l’observance du traitement ; traitement par antibiotiques à prescription hospitalière (rares situations de polyallergie...).
Pas de dose unique dans les pyélonéphrites (patiente fébrile)
Vous lui prescrivez un traitement par céfixime (C3G orale) per os
N’est pas recommandé en probabiliste dans les pyélonéphrites aiguës (PNA) simples, seulement en relais sur données d’antibiogramme, tout en sachant que l’on préfère éviter les C3G orales du fait d’une faible biodisponibilité
ECBU indispensable devant une PNA
Une échographie rénale précoce est indiquée dans les 24 heures en cas de PNA hyperalgique (IV-C) [accord professionnel]. Dans les autres situations, l’échographie n’est pas recommandée systématiquement lors d’un premier épisode de PNA simple sans signe de gravité avec évolution favorable (IV-C). En cas d’évolution défavorable à 72 heures d’antibiothérapie, il est recommandé d’effectuer une échographie rénale (en cas de suspicion de lithiase) ou un uroscanner (en cas de suspicion d’abcès rénal) [IV-C].
Il s’agit d’une PNA simple sans signe de gravité. Les dernières recommandations de 2015 sont claires à ce sujet. Les quinolones sont le traitement probabiliste de la PNA simple chez la femme. La voie orale doit être privilégiée pour une prise en charge ambulatoire et n’a aucune infériorité par rapport à la voie intraveineuse.
Vous la laissez regagner son domicile avec une ordonnance d’ECBU et d’ofloxacine 200 mg matin et soir. Elle revient vous voir 48 heures plus tard car la fièvre persiste avec le même malaise général malgré la prise de son traitement et celle, occasionnelle, de paracétamol. Elle vous rapporte le résultat de son ECBU :

 

Question 2 : Vous…
Toujours pas de critère d’hospitalisation, l’échec est probablement lié à une inefficacité du traitement
En cas d’évolution défavorable à 72 heures d’antibiothérapie, il est recommandé d’effectuer une échographie rénale (en cas de suspicion de lithiase) ou un uroscanner (en cas de suspicion d’abcès rénal) [IV-C]
Question de pratique, on préfère éviter cette molécule en cas d’alternative possible du fait d’une plus grande fréquence d’effets indésirables graves (toxidermie ou hypersensibilité, insuffisance rénale, hématotoxicité, hépatotoxicité)
Molécule de choix pour le relais dans ce cas
Évolution non favorable dans les 72 premières heures, il est important de suivre l’évolution après changement de traitement de près
Il est important d’avoir une lecture interprétative de l’antibiogramme. Ici la sensibilité « I » des quinolones est probablement responsable de l’échec à 72 heures. D’autres molécules sont sensibles, à privilégier. De plus, il est important d’éviter les quinolones chez cette patiente à risque de développer une résistance.
Elle revient vous voir comme prévu 3 jours plus tard. L’échographie rénale qu’elle vous apporte est normale. Elle s’étonne car, comme vous lui avez conseillé, elle a bien surveillé sa température et reste fébrile tous les soirs autour de 38,6 °C, fièvre bien tolérée sans frisson, alors que tous les signes urinaires ont disparu. La tension est à 123/76 mmHg, FC 110/min, SaO2 93 % en air, et l’examen clinique reste inchangé par rapport à sa dernière visite. 
Question 3 : Il vous semble nécessaire de… 
Le sepsis ne semble pas contrôlé, il existe des signes d’alerte (tachycardie, désaturation) qui nécessitent un bilan hospitalier rapide
Tachycardie et désaturation = ECG
La prise en charge ambulatoire apparaît délicate dans ce contexte
Désaturation et tachycardie : recherche d’argument indirect pour une embolie pulmonaire (effet shunt)
Il faut poursuivre l’antibiothérapie jusqu’au délai prévu de 10 jours
Elle est finalement hospitalisée en médecine interne par le biais des urgences. Le bilan biologique retrouve GB : 9,5 G/L ; Hb : 115 g/L ; plaquettes : 450 G/L ; ionogramme normal ; créatinine : 75 µmol/L ; CRP : 94 mg/L. Le bilan d’hémostase retrouve TP : 98 % ; TCA patient : 46 sec ; TCA témoin : 30 sec.
L’ECBU retrouve une leucocyturie à 135 000/mm3 sans germe à l’examen direct, l’examen direct des hémocultures est négatif. Au gaz du sang, pH : 7,42 ; PcO2 : 32 mmHg ; PaO2 : 72 mmHg ; SaO2 : 91 % ; HCO3- : 21 mmol/L ; D-dimères : 926 ng/L (N < 500).
Finalement devant l’absence de point d’appel pour la persistance de la fièvre sous antibiothérapie et les signes respiratoires, un scanner TAP injecté est réalisé. Celui-ci ne retrouve pas de foyer infectieux profond à l’étage thoracique ni abdomino-pelvien, cependant est mis en évidence une embolie pulmonaire sous-segmentaire gauche.
Question 4 : Concernant ces nouvelles données…
Les D-dimères ont uniquement une bonne valeur prédictive négative en cas de faible probabilité d’EP, en aucun ils ne permettent d’affirmer le diagnostic
L’effet shunt à la gazométrie est un argument supplémentaire en plus du contexte clinique pour évoquer ce diagnostic
La maladie thromboembolique est une cause de fièvre/syndrome inflammatoire prolongé
Il s’agit d’un allongement isolé et spontané du TCA, argument pour une thrombophilie de type anticoagulant circulant
Le syndrome inflammatoire lié à une cause thromboembolique régresse rapidement après le début des anticoagulants
 Le laboratoire d’hémostase vous appelle pour vous signaler que le TCA du patient n’est pas corrigé après adjonction de plasma témoin.
Question 5 : Quel(s) auto-anticorps pourrai(en)t être responsable(s) de cette anomalie ?
Antiprothrombinase = anticoagulant circulant lupique
Il s’agit du syndrome des anticorps antiphospholipides (SAPL), ainsi que des anticorps de la voie du TCA (ici le facteur VIII).
Question 6 : Quel traitement proposez-vous ?
Ce n’est pas la bonne posologie
À l’heure actuelle, seuls les AVK sont recommandées dans la prise en charge de la maladie thromboembolique associé au SAPL (fortement suspecté à ce stade), on privilégie donc un traitement AVK en relais après HBPM. L’HNF n’est pas indiquée ici car pas d’insuffisance rénale et pas de critère de sévérité de l’embolie pulmonaire.
Après la mise en place du traitement anticoagulant la température s’est normalisée en 24 heures, vous confortant dans votre hypothèse d’une fièvre d’origine thromboembolique, et la patiente peut regagner son domicile.
Vous recevez le résultat des anticorps antiphospholipides avec une franche positivité des anticardiolipines.
Question 7 : Concernant ce résultat :
Le diagnostic de SAPL est fondé sur un événement thrombotique prouvé et/ou gravidique ET la présence durable (confirmée à 12 semaines) des antiphospholipides.
Un traitement par warfarine a finalement été mis en place au long cours. Le dosage de contrôle à distance retrouve la même positivité des anticardiolipines.
Vous revoyez la patiente 1 an plus tard. Elle se plaint d’une asthénie d’apparition progressive avec une dyspnée à l’effort alors qu’elle revient tout juste de vacances dans le Sud. Vous réalisez un bilan de débrouillage qui retrouve comme simple anomalie une Hb à 87 g/L. GB : 5,5 G/L ; plaquettes : 135 G/L ; VGM : 96 fl ; INR : 2,8. Il n’y a pas de signe hémorragique extériorisé.
Question 8 : Pour le bilan de cette anémie vous demandez en première intention…
La première étape est d’évaluer si l’anémie est régénérative ou non avant d’orienter plus loin le bilan étiologique.
Les réticulocytes sont à 180 G/L.
Question 9 : Vous demandez pour compléter votre enquête en première intention…
Anémie arégénérative
Anémie arégénérative
Anémie arégénérative
Il s’agit d’une anémie régénérative. En l’absence de saignement aigu/récent, il s’agit d’une hémolyse. On confirme dans un premier temps l’hémolyse avant de réaliser le test de Coombs direct (test à l’antiglobuline).
Le bilan d’hémolyse étant positif, un frottis sanguin est réalisé (négatif) et le test de Coombs est positif à 4 croix en IgG.
En reprenant l’interrogatoire, la patiente vous rapporte également des arthralgies des grosses articulations et une éruption cutanée du visage suite à une exposition au soleil pendant ses vacances. Vous suspectez le diagnostic de lupus érythémateux disséminé.
Question 10 : Quel(s) auto-anticorps demandez-vous en première intention pour étayer votre hypothèse ?
Il est recommandé de réaliser en première intention uniquement les ACAN à titre de dépistage. S’ils sont positifs, un complément de bilan immunologique avec les anti-ENA et anti-ADN sont réalisés en fonction du type de fluorescence des ACAN. S’ils sont négatifs, le diagnostic de lupus est beaucoup moins probable, on pourra néanmoins demander les anti-ADNdb pour les rares lupus avec anti-ADNdb et sans ACAN.
Les ACAN sont positifs à 1/1280. Un complément de bilan immunologique est donc réalisé et retrouve des anti-ADNdb ainsi que des anti-SSA positifs, les anti-Sm sont négatifs de même que les autres anti-ENA.
Question 11 : Les données de ce bilan permettent de conclure que :
La présence d’anticorps anti-SSA ne fait pas à elle seule le diagnostic de Goujerot-Sjögren
Lié à la présence de l’anticorps anti-SSA (risque de bloc auriculo-ventriculaire [BAV] congénital)
L’association du syndrome clinique (anémie hémolytique auto-immune, arthralgie, éruption cutanée, photosensibilité), la présence d’une auto-immunité en faveur et l’association au SAPL confirmé permet d’affirmer le diagnostic de lupus.
Vous concluez donc au diagnostic de lupus érythémateux disséminé avec atteinte cutanéo-articulaire et hématologique.
Question 12 : Les examens complémentaires indispensables à ce stade sont :
Pas d’indication systématique au scanner, il sera éventuellement orienté par la clinique
Pas en première intention bien sûr
Utilisé au moment du diagnostic puis au cours du suivi
Dépistage de l’atteinte rénale indispensable
Dépistage de l’atteinte rénale indispensable
L’enjeu du suivi du lupus est de dépister les atteintes qui en font la gravité, en particulier l’atteinte rénale.
La bandelette urinaire retrouve : leucocytes - ; nitrite- ; pH 6,5 ; sang ++ ; protéines +++. Le complément est abaissé sur le C3, le C4 et le CH50. La protéinurie sur échantillon est à 0,65 g/L, confirmée sur 24 heures à 0,92/j. L’albuminémie est à 40 g/L et la protidémie à 72 g/L. La créatinine est stable à 85 µmol/L.
Question 13 : Vous concluez de ces nouveaux éléments que :
Toute protéinurie > 0,5 g/24 h doit faire réaliser une biopsie rénale chez un patient lupique
Il s’agit d’anticorps associés aux néphrites lupiques
Par consommation de la voie classique
Vous réalisez donc une PBR, un arrêt des AVK de 10 jours ayant entouré le geste, qui s’est déroulé sans complication. Les anticorps anti-C1q sont positifs.
L’analyse anatomopathologique conclut à une glomérulonéphrite focale active avec prolifération endo- et extracapillaire touchant moins de 50 % des glomérules (classe III(A) de la classification ISN/RPS).

 

Question 14 : Que dites-vous à la patiente qui s’inquiète de ce diagnostic ?
Il s’agit d’une atteinte sévère du lupus nécessitant un traitement intensif
À visée néphroprotectrice et antiprotéinurique
Le caractère « actif » de la glomérulonéphrite présage un bon potentiel de récupération sous traitement
La contraception œstroprogestative est bien sûr contre-indiquée dans ce contexte de lupus avec SAPL et événement thrombotique
Vous débutez donc un traitement associant hydroxychloroquine, prednisone à dose progressivement décroissante, et mycophénolate mofétil, que la patiente tolère bien et avec une bonne observance.
Vous la revoyez au bout de 3 mois, les bilans de surveillance mensuels montrent une augmentation de l’hémoglobine à 11 g/L, une protéinurie sur échantillon à 0,8 g/L, et surtout la patiente se dit en bien meilleure forme. Elle finit la consultation en vous posant la question suivante : « Docteur, maintenant que ça va mieux, nous aimerions avec mon mari avoir notre 2e enfant, qu’en pensez vous ? ».
Question 15 : Vous lui répondez que :
La poussée de néphrite lupique récente (
Il s’agit de la conduite à tenir en cas de volonté de grossesse, uniquement lorsque la grossesse est autorisée (si le lupus est en rémission depuis plus de 6 mois, avec une fonction rénale normale ou peu altérée)
Lié à la présence d’anticorps anti-SSA
Chez toute femme lupique
Lié à la présence d’aPL
Les particularités chez la femme enceinte sont importantes à connaître dans le lupus puisqu’il s’agit de la population (femme jeune) la plus souvent touchée par la maladie.

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