Échographie POCUS

Un patient de 40 ans consulte pour une douleur croissante et un œdème du bras gauche, apparus quatre jours auparavant. L’œdème du bras a été spontané et brutal, avec une saillie inhabituelle des veines superficielles. L’interrogatoire ne révèle pas de traumatisme. Il a une hypercholestérolémie sous rosuvastatine 10 mg et un antécédent maternel de cancer du sein. Il n’a pas d’allergie médicamenteuse connue.
Cliniquement, le patient est apyrétique, normotendu, et sa fréquence cardiaque est à 65 batt/min, avec une saturation à 99 % en air ambiant. L’examen clinique confirme une circulation veineuse collatérale périphérique pectorale (fig. 1) et du bras gauche, ainsi qu’un œdème. La palpation des aires splénoganglionnaires est sans particularité. Les examens cardiopulmonaire, digestif et endocrine avec palpation thyroïdienne sont normaux et aucune porte d’entrée infectieuse cutanée n’est mise en évidence.
Les hypothèses diagnostiques évoquées sont alors une thrombophlébite du membre supérieur gauche, un érysipèle du bras gauche, un lymphœdème d’origine indéterminée.
L’échographe portable de type V-SCAN permet une approche de type  «  point-of-care ultrasound »   (POCUS) : un examen de débrouillage est réalisé en mode échodoppler au niveau du tronc veineux jugulaire gauche, retrouvant une veine non compressible et une image intravasculaire hyperéchogène en faveur d’un thrombus veineux (fig. 2).
Dans ce contexte anamnestique et clinique, le diagnostic de syndrome cave supérieur avec thrombophlébite profonde est évoqué. Le patient est donc adressé aux urgences de proximité pour bilans diagnostique et thérapeutique. Un angioscanner  thoracique confirme le diagnostic de syndrome cave supérieur (fig. 3) sur masse médiastinale, secondairement étiquetée lymphome B.
Le patient a été mis sans délai sous anticoagulation efficace et adressé en centre spécialisé.

L’échographie portable réalisée par le médecin traitant en ambulatoire permet une approche de type POCUS.1 L’objectif est d’orienter le patient vers la filière de soin appropriée, voire de débuter un traitement curatif si le médecin et le patient sont éloignés de structures médicales de plus haut niveau. Une fois les hypothèses diagnostiques formulées, son usage peut ainsi s’avérer déterminant.

L’acquisition, l’usage et la formation des médecins généralistes à l’utilisation de l’échographie devraient être encouragés ; il s’agit de disposer d’un outil permettant d’apporter des réponses simples (oui, non, ne se prononce pas) à des questions claires.

Il est important de noter que cet examen n’a pas vocation à remplacer une échographie réalisée par un radiologue ou un médecin diplômé en échographie. Il s’agit d’un outil dont le praticien dispose pour étayer sa pratique quotidienne. Il convient de rester prudent, un diagnostic ne pouvant être infirmé avec l’outil doit faire demander un avis spécialisé dans le délai corrélé au tableau clinique du patient.2

L’échographie POCUS permet d’orienter le diagnostic en fonction des hypothèses formulées par une exploration sommaire des systèmes :3 

  • cardiologique (péricarde, valves cardiaques, cavités cardiaques et leurs cinétiques, aorte ascendante) ;
  • pulmonaire (plèvre et parenchyme pulmonaire) ;
  • digestif (évaluations hépatique et biliaire) ;
  • urinaire (parenchyme rénal et voies urinaires hautes et basses) ;
  • vasculaire (les quatre points veineux poplités et inguinaux et tout autre tronc veineux accessible à la sonde comme la veine cave inférieure ou l’aorte abdominale) ;
  • neurologique (débit sanguin cérébral, évaluation de la taille du nerf optique) ;
  • musculosquelettique (aspect des tissus musculotendineux et ligamentaires).

Si le praticien y est spécifiquement formé, une échographie POCUS peut également comporter un examen systématisé tel que le Focused Assessment with Sonography in Trauma (FAST) ou un Doppler transcrânien. 
Références
1. Andersen CA, Holden S, Vela J, et al. Point-of-care ultrasound in general practice: A systematic review. Ann Fam Med 2019;17(1):61-9. 
2. Overgaard J, Thilagar BP, Bhuiyan MN. A clinician’s guide to the implementation of point-of-care ultrasound (POCUS) in the outpatient practice. J Prim Care ­Community Health 2024;15:21501319241255576. 
3. Wagner M, Shen-Wagner J, Zhang KX, et al. Point-of-care ultrasound applications in the outpatient clinic. South Med J 2018;111(7):404-10.
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Chromonychie d’origine fongique

Jean, 87 ans, consulte pour une bande pigmentée apparue au niveau du premier orteil de pied droit (figure). La présence d’une coloration jaune à l’extrémité de la tablette témoigne du probable diagnostic de mycose, confirmé par prélèvement.

Les chromonychies sont des dyschromies unguéales. Ce terme englobe toutes les modifications de couleur de l’appareil unguéal (tablette, lit, lunule et repli), y compris l’opacification de la tablette. 

Les origines sont nombreuses :

  • systémique (néoplasie, diabète, dysthyroïdie, insuffisance rénale, cardiopathie, polyarthrite rhumatoïde, carence en vitamine B12, etc.) ;
  • dermatologique (lupus, psoriasis, pelade, eczéma, vitiligo, acanthosis nigricans) ;
  • héréditaire ou congénitale (anémie de Biermer, incontinentia pigmenti, ichtyose congénitale, protoporphyrie, maladie de Rendu-Osler) ;
  • toxidermie (acide acétylsalicylique, arsenic, antipaludéens, lithium, ibuprofène, kétoconazole, phénytoïnes, warfarine, tétracyclines, bléomycine, 5 -fluoro-uracile, daunorubicine, melphalan) ;
  • exogène (agents physiques, infection bactérienne, mycose) ;
  • tumorale (mélanome malin, enchondrome, angiome).

La chromonychie, ici exogène mycosique, a été traitée par un antifongique systémique, la terbinafine.  
Pour en savoir plus
Scher RK, Daniel CR. Onychologie. Diagnostic. Traitement. Chirurgie. Éd. Elsevier 2007. 
Reybet-Degat P, Cogrel O. Onycho­mycoses en pratique clinique. Rev Prat Med Gen 2022;36(1071);453-6.
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Allergie aux acrylates des électrodes d’électrocardiogramme

Allergie aux acrylates des électrodes d’électrocardiogramme
Jérôme, 65 ans, diabétique bien équilibré, consulte suite à l’apparition de lésions érythémateuses et prurigineuses au niveau du thorax (figure). L’interrogatoire révèle qu’il a bénéficié d’un électrocardiogramme de dépistage la veille pour son suivi  cardiovasculaire.

Les acrylates et les méthacrylates sont des monomères pouvant faire partie de la composition des matières plastiques. Ces substances sont parfois à l’origine de dermites allergiques de contact, notamment chez les personnes qui travaillent dans l’onglerie ou la dentisterie. Les électrodes d’électrocardiogramme (ECG) peuvent aussi contenir des copolymères de polyacrylate. 

Cliniquement, un prurit est objectivé, voire des brûlures. Dans les cas extrêmes, des phlyctènes ou une urticaire sont possibles. Les manifestations cutanées sont centrées sur la zone de contact, mais, dans certains cas, ces substances sont manuportées, donnant des dermites plus étendues. Chez certains patients, les monomères en poudre ont un retentissement au niveau de la sphère ORL (rhinopharyngée) ou respiratoire.

La prise en charge repose sur l’éviction de l’allergène (il existe des électrodes d’ECG pour peaux sensibles, sans acrylates). En parallèle, le recours aux antihistaminiques et dermocorticoïdes peut réduire les manifestations cutanées. 
Pour en savoir plus
Gain M, Le Cam MT, Herve M, et al. Les acrylates et les méthacrylates : allergènes cutanés et respiratoires. Rev Fr Allergol 2018;58(3):233. 
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Psoriasis génital

Jeanne, 60 ans, et Ludovic, 37 ans, sont deux patients distincts qui ont consulté pour une dermatose érythématosquameuse localisée aux niveaux génital et axillaire (fig. 1 et 2).
Pour chacun, les lésions évoluaient depuis plus de six mois et étaient peu prurigineuses. Les prélèvements infectieux étaient négatifs, dans les deux cas.

Le psoriasis est une affection cutanée inflammatoire chronique fréquente. Sa prévalence est de 1 à 3 % dans la population mondiale.

Le psoriasis génital peut prendre deux formes : le psoriasis inversé (fig. 1), très fréquent, et le psoriasis des muqueuses (fig. 1 et 2), qui touche près de 60 % des patients.

Cliniquement, le psoriasis génital se caractérise par des plaques peu ou non squameuses, rouges, brillantes, nettement démarquées de la peau saine avoisinante, volontiers fissurées au fond du pli et éventuellement macérées. La localisation sur le gland est plus rare et se caractérise par des papules-plaques érythémateuses, parfois légèrement squameuses.

Le diagnostic est clinique. Cependant, en cas de doute, une biopsie cutanée permet de le confirmer. Un examen cutané et unguéal rigoureux ainsi qu’une recherche d’arthralgies inflammatoires sont à réaliser.

Le traitement de première ligne des formes légères à modérées reste les dermocorticoïdes seuls ou associés à la vitamine D (calcipotriol-bétaméthasone). La durée maximale d’utilisation recommandée des dermocorticoïdes est d’environ quatre semaines. Dans les formes modérées à sévères, un traitement systémique (méthotrexate, ciclosporine, biothérapie…) peut être proposé ; il s’agit de traitements suspensifs nécessitant un suivi régulier en dermatologie. 
Pour en savoir plus 
Hong JJ, Mosca ML, Hadeler EK, et al. Genital and inverse/intertriginous Psoriasis : An update review of therapies and recommendations for practical management. Dermatol Ther 2021;11:833-44.
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