Abdomen souple et indolore, dépressible. Pas d’hépatomégalie ni de splénomégalie.
Tympans normaux. Gorge propre. Pas d’adénopathie.
Question 1: À ce stade, vous
Il n’y a pas d’indication à réaliser d’examen complémentaire en cas de fièvre chez l’enfant si les critères suivants sont respectés :
Enfant de plus 3 mois, non drépanocytaire et non immunodéprimé.
Pas de signe clinique d’infection grave (troubles hémodynamiques, détresse respiratoire, purpura, défaillance neurologique).
Durée < 3 jours avant 2 ans, < 5 jours après 2 ans.
Pas de notion de voyage en pays tropical dans les trois derniers mois.
Pas d’orientation en faveur :
D’une pneumopathie (radiographie de thorax).
D’une pyélonéphrite (bandelette urinaire – ou ECBU si moins de 1 mois).
D’une méningite (ponction lombaire, hémoculture).
D’un purpura fulminans (hémoculture).
D’une infection ostéo-articulaire.
Vous ne réalisez pas d’examen complémentaire.
Question 2: Vous prescrivez
Pas d’indication à une antibiothérapie
Pas d’indication à une antibiothérapie
La nalbuphine (NUBAIN) est un traitement antalgique fréquemment utilisé en pédiatrie, mais qui n’a pas de propriété antipyrétique.
Le traitement d’une fièvre isolée, bien tolérée, et sans critère de gravité chez un enfant est en premier lieu un traitement symptomatique et antipyrétique. Il a pour objectif d’assurer le confort de l’enfant.
Le médicament à prescrire en première intention est le paracétamol :
per os : 15 mg/kg/6 h
intrarectal : 15 mg/kg/6 h
intraveineux : 15 mg/kg/6 h, sauf chez l’enfant de moins de 1 an et chez l’enfant de moins de 10 kg (7,5 mg/kg/6 h).
Il faut informer la famille des signes devant faire reconsulter.
36 heures plus tard, vous recevez de nouveau Joshua en consultation. Sa maman est très inquiète, car il n’a cessé de pleurer pendant toute la nuit. La fièvre persiste à 39 °C malgré votre traitement symptomatique.
À l’examen clinique, vous notez :
Poids : 8 000 g. Fréquence cardiaque : 125/mn. Température : 39°C. Fréquence respiratoire : 30/mn. Sp02 : 100 %.
Extrémités chaudes, pas de marbrures.
Pas d’éruption cutanée.
Tonus normal. Fontanelle antérieure normotendue.
Auscultation cardio-pulmonaire normale.
Abdomen souple et indolore, dépressible. Pas d’hépatomégalie ni de splénomégalie.
Gorge propre. Pas d’adénopathie.
Voici votre examen otoscopique
Question 3: Votre examen clinique est en faveur
L’examen otoscopique et le contexte clinique sont en faveur d’une otite moyenne aiguë collectée.
L’examen otoscopique et le contexte clinique sont en faveur d’une otite moyenne aiguë collectée.
L’hémodynamique de Joshua est normale.
Les OMA collectée sont dans la plupart des cas d’origine bactérienne.
Question 4: Vous décidez de traiter Joshua en ambulatoire. Vous prescrivez
L’amoxicilline est le traitement de première intention des otites moyennes aiguës (OMA) purulentes.
Il a pour cible les deux bactéries les plus souvent responsable d’OMA chez l’enfant : Streptococcus pneumoniæ et Haemophilus influenzæ.
La dose préconisée est de 80 à 100 mg/kg/j en 3 prises.
L’amoxicilline en forme buvable est disponible sous 3 dosages : 125 mg/5 mL, 250 mg/5 mL, 500 mg/5 mL.
Son indication est limitée en première intention aux associations OMA + conjonctivite.
Pas d’indication dans le traitement des OMA de l’enfant.
Une OMA purulente chez un enfant de moins de 2 ans doit être traitée par une antibiothérapie.
12 heures plus tard, Madame M. amène son fils, Joshua, aux urgences pédiatriques. Malgré les deux premières doses d’amoxicilline, la fièvre persiste. Joshua mange très peu. La maman le trouve de plus en plus fatigué.
A l’examen clinique, vous notez :
Poids : 8 000g. Fréquence cardiaque : 130/mn. Température : 39,5 °C. Fréquence respiratoire : 30/mn. Spo2 : 100 %.
Extrémités chaudes, pas de marbrures, temps de recoloration cutané immédiat.
3 pétéchies inframillimétriques sur le torse, ne s’effaçant pas à la vitropression, rouges, non nécrotiques.
Conscience normale. Enfant geignard. Hypotonie axiale. Fontanelle antérieure bombante. Réflexes ostéo-tendineux bilatéraux, symétriques, normaux. Pas de syndrome pyramidal. Pas de déficit moteur.
Auscultation cardio-pulmonaire normale.
Abdomen souple et indolore, dépressible. Pas d’hépatomégalie ni de splénomégalie.
Gorge propre. Pas d’adénopathie. Otite moyenne aiguë purulente droite.
Question 5: Votre examen clinique est en faveur
Le purpura fulminans est défini par la présence d’une bactériémie associée à un sepsis sévère. Cliniquement, le tableau associe troubles hémodynamiques, fièvre et purpura extensif, nécrotique, > 3 mm. La présence de pétéchies inframillimétriques n’est pas inhabituelle en cas de méningite bactérienne et ne doit pas faire conclure à tort à un purpura fulminans en l’absence de troubles hémodynamiques.
Le bombement de la fontanelle peut être constaté en cas de méningite non compliquée et ne signe pas la présence d’une hypertension intracrânienne. Joshua ne présente pas d’autre signe en faveur d’une hypertension intracrânienne.
Joshua ne présente pas de signe de localisation. La présence d’un bombement de la fontanelle sans signe de localisation n’est pas en faveur d’un processus expansif intracrânien.
Avant 18 mois et jusqu’à 2 ans, le syndrome méningé ne se présente pas sous forme d’une raideur de nuque comme chez l’enfant plus grand (fontanelles ouvertes) mais sous forme d’une hypotonie axiale.
Attention, la présence d’une hypotonie axiale associée au geignement et à l’altération de l’état général fait suspecter une complication de type de méningite.
Question 6: Vous réalisez
L’examen clinique est en faveur d’une méningite. L’hémoculture doit systématiquement être réalisée en cas de suspicion de méningite, si possible avant de débuter une antibiothérapie.
Il n’y a pas de contre-indication à la réalisation de la ponction lombaire chez Joshua.
Pas d’indication de réaliser un EEG en cas de méningite sans signe d’encéphalite.
La biopsie cutanée d’une lésion purpurique est indiquée en cas de purpura fulminans, lorsque la PL est impossible ou ne permet pas l’identification du germe. Une PCR méningocoque est alors réalisée sur cette biopsie.
Pas de point d’appel respiratoire chez Joshua.
Avant 18 mois et jusqu’à 2 ans, le syndrome méningé se manifeste sous forme d’hypotonie, plus ou moins associé à un bombement de la fontanelle. Il n’y a pas de raideur de nuque chez les nourrissons.
Attention à ne pas confondre méningite bactérienne et purpura fulminans. Il peut exister des pétéchies en cas de méningite. Le tableau clinique est différent de celui du purpura fulminans qui associe un purpura nécrotique de plus de 3 mm, extensif, à des troubles hémodynamiques.
Contre-indications absolues à la réalisation d’une ponction lombaire :
Signes cliniques d’engagement (mydriase unilatérale, par exemple).
Trouble connu de l’hémostase, sévère.
Troubles hémodynamiques (tant qu’ils persistent).
Vous décidez de réaliser une ponction lombaire
Question 7: Avant la ponction lombaire, vous réalisez
Il n’y a pas d’indication de rechercher une thrombopénie chez l’enfant avant la réalisation d’une ponction lombaire.
Il n’y a pas d’indication de rechercher un trouble de l’hémostase chez l’enfant avant la réalisation d’une ponction lombaire.
Pas d’indication de réaliser une imagerie cérébrale avant la PL chez Joshua (cf. ci-dessous)
Pas d’indication de rechercher une hypertension intracrânienne en l’absence de signe clinique en faveur.
L’effet antalgique de l’administration orale de solutions sucrées lors des actes douloureux chez le nouveau-né a été démontré par de nombreuses études.
Aucun examen complémentaire inutile ne doit retarder la réalisation de la ponction lombaire.
Une imagerie cérébrale doit être réalisée avant la ponction lombaire dans les cas suivants :
Signe de localisation neurologique.
Crises convulsives hémicorporelles avant l’âge de 5 ans, toute crise convulsive après cet âge.
Glasgow < 11.
Attention, le bombement de la fontanelle ne signe pas forcément une hypertension intracrânienne, il peut être constaté en cas de méningite non compliquée.
Les résultats des examens complémentaires sont les suivants :
Ponction lombaire :
200 cellules/mm3, 80 % de polynucléaires neutrophiles.
Protéinorachie 1,2 g/L.
Glycorachie 2 mmol/L.
Pas de germe à l’examen direct. Culture du LCR en cours.
Question 8: Ces résultats
L’absence de germe à l’examen direct ne doit pas être interprétée comme en faveur d’une méningite virale. Le contexte clinique, la protéinorachie très élevée et la prédominance de polynucléaires neutrophiles sont en faveur d’une méningite bactérienne.
L’absence de germe à l’examen direct n’élimine pas une méningite bactérienne. L’amoxicilline a pu décapiter le germe.
Le dosage de la CRP ne permet pas de conclure à une infection bactérienne.
La sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique est une complication relativement fréquente en cas de méningite.
Il peut témoigner d’une décapitation du germe par l’antibiothérapie per os reçue au préalable.
Question 9: Pour vous orienter sur le plan étiologique, vous demandez
La HAS recommande de réaliser les examens suivants, en cas de méningite, si les examens de routine du LCR n’ont pas permis d’identifier le germe :
PCR méningocoque et pneumocoque sur le LCR.
Test immunochromatographique Binax sur le LCR.
PCR méningocoque sur le sang.
PCR sur biopsie de segment purpurique en cas de purpura extensif, nécrotique.
Dosage des lactates sur le LCR, en faveur d’une origine bactérienne si > 3,2 mmol/L.
Dosage de la procalcitonine sanguine, en faveur d’une origine bactérienne si élevée.
Question 10:
L’anamnèse, l’examen clinique et les résultats des examens complémentaires sont en faveur d’une méningite bactérienne chez Joshua. Le traitement antibiotique ne doit pas être retardé dans l’attente de la culture du LCR.
Pas d’indication de traitement par aminoside en cas de méningite bactérienne.
Antibiothérapie recommandée par la HAS en cas de méningite bactérienne.
Un traitement par dexaméthasone est indiqué avant ou en même temps que la première injection d’antibiotique en cas de méningite bactérienne chez l’enfant. Il sera poursuivi en cas de méningite à pneumocoque ou à hæmophilus influenzæ.
Extrait des recommandations de la SPILF (Novembre 2008) : Prise en charge des méningites bactériennes aigües communautaires.
Vous examinez Joshua 72 heures après le début de l’antibiothérapie :
Fréquence cardiaque : 120/mn. Température : 39 °C. Fréquence respiratoire : 30/mn. Spo2 : 100%.
Extrémités chaudes, pas de marbrures, temps de recoloration cutané immédiat.
Pas d’extension des lésions purpuriques. Pas de nouvelle pétéchie.
Conscience normale. Hypotonie axiale persistante. Réflexes ostéo-tendineux bilatéraux, symétriques, normaux. Pas de syndrome pyramidal. Pas de déficit moteur.
Auscultation cardio-pulmonaire normale.
Abdomen souple et indolore, dépressible. Pas d’hépatomégalie ni de splénomégalie.
La culture du LCR est revenue positive à pneumocoque. La CMI de la céphalosporine est à 0,3 mg/L
Question 11: Les conclusions de votre examen clinique sont
72 heures après le début de l’antibiothérapie, Joshua devrait être apyrétique.
Pas de signe d’encéphalite, pas de crise convulsive, pas d’indication à réaliser un EEG.
Indiquée en cas de fièvre persistante 48 à 72 heures après le début de l’antibiothérapie, à la recherche d’une complication (abcès, empyème sous-dural par exemple).
Indiquée en cas de fièvre persistante 48 à 72 heures après le début de l’antibiothérapie.
Indiquée en cas de fièvre persistante 48 à 72 heures après le début de l’antibiothérapie, même si la CMI de la céphalosporine est inférieure à 0,5 mg/L.
Indications au contrôle de la ponction lombaire en cas de méningite :
Fièvre persistante 48 à 72 heures après le début de l’antibiothérapie adaptée
CMI à la céphalosporine > 0,5 mg/L
Méningite à germe inhabituelle
L’IRM cérébrale réalisée le jour même est normale. La ponction lombaire de contrôle est stérile. Joshua est apyrétique dès le lendemain.
Pour rappel, voici les informations relevées à la lecture du carnet de santé de Joshua :
Naissance à terme.
Joshua n’a jamais été hospitalisé.
Une bronchiolite à l’âge de 4 mois, plusieurs rhinites entre 2 et 10 mois, pas d’autre antécédent.
Vaccinations : une injection de BCG, 2 injections d’INFANRIX HEXA, 2 injections de PREVENAR 13.
Pas d’allergie connue.
Question 12: Concernant le statut vaccinal de Joshua
Le vaccin anti-méningococcique est recommandé à l’âge de 12 mois.
Les deux injections de ROR sont préconisées à 12 et 18 mois
Calendrier vaccinal (INPES 2015)
Question 13: Vous vous interrogez sur l’éventualité d’un déficit immunitaire chez Joshua. Vous réalisez :
Les sérologies post-vaccinales sont indiquées dans le bilan de première intention à la recherche d’un déficit immunitaire, mais Joshua n’a pas encore été vacciné contre la rougeole.
Indiqué dans le bilan de première intention à la recherche d’un déficit immunitaire.
Non indiquée dans le bilan de première intention à la recherche d’un déficit immunitaire.
Non indiqué dans le bilan de première intention à la recherche d’un déficit immunitaire.
Un premier épisode de méningite fait parti des indications à la recherche d’un déficit immunitaire.
Vous revoyez Joshua en consultation 4 mois plus tard. L’infection a évolué favorablement sous traitement antibiotique. L’examen clinique à la sortie était normal. Les PEA réalisés il y a 4 mois étaient normaux.
Voici des photographies réalisées lors de votre consultation : Joshua ne marche pas encore. Son vocabulaire est limité à quelques sons, il ne répète pas de syllabes, n’appelle pas encore « maman » ni « papa ».
Question 14: Concernant le développement psychomoteur de Joshua
On ne parle pas de retard à la marche avant l’âge de 18 mois.
Joshua tient debout sans appui.
La pince pouce-index est acquise.
Le langage bisyllabique devrait être acquis depuis l’âge de 9 mois.
La latéralité ne doit pas être acquise avant l’âge de 18 mois à 2 ans.
Inquiets par le retard de langage de Joshua, vous réalisez l’examen suivant : En rose : conduction aérienne
En bleu : conduction osseuse
Les résultats de cet examen sont superposables pour l’oreille gauche et l’oreille droite.
Question 15: Joshua
Il existe un risque de surdité suite à une méningite bactérienne. Celle-ci peut apparaître très précocement. Il en est de même du risque d’ossification cochléaire.
Le bilan auditif doit donc être réalisé tôt (en général 15 jours après le début de la méningite) et répété régulièrement pendant plusieurs années. En cas de surdité sévère ou profonde bilatérale, l’imagerie des rochers doit être réalisée rapidement afin de rechercher une ossification cochléaire.
Enfant de plus 3 mois, non drépanocytaire et non immunodéprimé.
Pas de signe clinique d’infection grave (troubles hémodynamiques, détresse respiratoire, purpura, défaillance neurologique).
Durée < 3 jours avant 2 ans, < 5 jours après 2 ans.
Pas de notion de voyage en pays tropical dans les trois derniers mois.
Pas d’orientation en faveur :
D’une pneumopathie (radiographie de thorax).
D’une pyélonéphrite (bandelette urinaire – ou ECBU si moins de 1 mois).
D’une méningite (ponction lombaire, hémoculture).
D’un purpura fulminans (hémoculture).
D’une infection ostéo-articulaire.