Vous êtes interne aux urgences.

Le 27 novembre 2025, vous recevez Mme S., une patiente de 33 ans, pour fièvre. Son principal antécédent médical est une gastrectomie par sleeve en 2022 pour une obésité. Elle est mariée et mère de quatre enfants entre 13 et 2 ans. Elle exerce en tant qu’agent commercial et n’a pas d’intoxication alcoolo-tabagique. Elle n’a pas d’allergie médicamenteuse connue et ne prend aucun traitement au long cours.

Elle a voyagé au Sénégal du 26 septembre 2025 au 10 novembre 2025.

Depuis le 21 novembre, elle se plaint d’une asthénie avec fièvre jusqu’à 40 °C, de nausées et d’une douleur abdominale diffuse.

À l’arrivée aux urgences, les constantes sont les suivantes : température (T°) = 40 °C ; tension artérielle (TA) = 110/60 mmHg ; fréquence cardiaque (FC) = 78 bpm ; saturation en oxygène (SpO2) = 100 % en air ambiant ; score de Glasgow = 15, taille = 173 cm ; poids = 99 kg ; indice de masse corporelle (IMC) = 33.

L’examen physique retrouve un abdomen sensible dans son ensemble sans défense ni contracture. Le reste de l’examen clinique est sans particularité.
Question 1 - Quel(s) examen(s) paraclinique(s) demandez-vous en première intention ?
Devant toute fièvre au retour de voyage de pays d’endémie il est indispensable de demander un FGE à la recherche d’un paludisme ou un test de biologie moléculaire rapide.
Malgré le point d’appel plutôt digestif ici, le scanner n’est pas à réaliser en première intention en l’absence d’abdomen chirurgical. On pourra le prescrire en seconde intention en fonction de l’orientation diagnostique.
Il faut prescrire des hémocultures devant une fièvre du voyageur pour rechercher notamment une fièvre typhoïde.
La durée d’incubation est ici un peu longue pour une arbovirose, en général inférieure à sept jours. De plus, la virémie est présente durant les cinq premiers jours.
La patiente a des douleurs abdominales, il faut donc prescrire un bilan hépatique. Une infection non tropicale est tout à fait possible en retour de voyage et il faut donc savoir évoquer une angiocholite aussi bien qu’un paludisme. De plus, devant une fièvre en retour de voyage, il faut absolument éliminer une hépatite aiguë virale. Enfin, dans le paludisme, l’hyperbilirubinémie est un facteur de gravité et il faudra donc toujours faire un bilan hépatique.
La biologie standard est la suivante : globules blancs = 2,6 G/L ; polynucléaires neutrophiles (PNN) = 1,5 G/L ; hémoglobine = 10,1 g/dL ; volume globulaire moyen (VGM) = 80 fl ; plaquettes = 100 G/L ; natrémie = 130 mmol/L ; kaliémie = 3,8 mmol/L ; bicarbonates = 21 mmol/L ; protidémie = 84 g/L ; créatininémie = 91 µmol/L ; protéine C réactive (CRP) = 245 mg/L, transaminases (ASAT/ALAT) = 116/61 U/L ; gamma-GT/phosphatase alcaline (PAL) = 57/100 U/L ; bilirubine totale/conjuguée = 18/7 µmol/L.
Le FGE est positif à Plasmodium falciparum avec une parasitémie à 3 %.
Question 2 - Parmi les propositions suivantes, laquelle/lesquelles est/sont vraie(s) ?
Les critères de gravité selon l’Organisation mondiale de la santé sont : défaillance neurologique, défaillance respiratoire, défaillance cardiocirculatoire, hémorragie, bilirubine totale > 50 µmol/L, anémie < 7 g/dL, hypoglycémie < 2,2 mmol/L, parasitémie > 4 %, créatininémie > 200 µmol/L, acidose avec bicarbonates < 15 mmol/L.
Les critères de prise en charge ambulatoire sont : diagnostic parasitologique fiable, traitement disponible, proximité de l’hôpital, absence de facteur de risque de mauvaise observance, absence de trouble digestif/immunodépression/femme enceinte, absence d’échec de premier traitement, hémoglobine > 10 g/dL, plaquettes > 50 G/L, parasitémie > 2 %.
Ici la parasitémie > 2 % posait l’indication d’un traitement en hospitalisation.
Le traitement de première intention repose sur les dérivés de l’artémisinine qui sont rapidement efficaces même en cas de forme chloroquine-résistante ou multirésistante.
Les dérivés de l’artémisinine sont contre-indiqués en cas d’allongement du QT.
Tout paludisme même pauci-symptomatique avec douleur abdominale doit faire suspecter une rupture splénique, notamment en cas de douleur de l’hypochondre gauche.
Vous avez débuté le traitement par Eurartesim et la patiente est rentrée au domicile. Le laboratoire de bactériologie vous appelle en fin de journée car les hémocultures prélevées le matin même poussent en dix et douze heures sur les flacons aérobie et anaérobie respectivement, à bacilles Gram négatif, décrits comme courts et dodus par le bactériologiste.
Question 3 - Quelle est votre prise en charge (une ou plusieurs réponses exactes) ?
L’hospitalisation doit rester la règle dans le cas d’une bactériémie à bacille à Gram négatif pour traitement intraveineux initial, bilan de la porte d’entrée et surveillance clinico-biologique.
L’exception est l’infection urinaire parenchymateuse sans critère d’hospitalisation où le fait d’être bactériémique à la phase initiale ne modifie pas le pronostic.
La tazocilline est une bêtalactamine à large spectre que l’on réserve aux patients plutôt dans les contextes nosocomiaux ou dans les neutropénies fébriles car elle est active contre Pseudomonas aeruginosa, les entérobactéries avec pénicillinase de bas niveau ou intermédiaire, en cas de céphalosporinase non réprimée et sur certaines entérobactéries productrices de bêtalactamase à spectre étendu (BLSE).
Les bacilles à Gram négatif sont rarement à considérer comme une contamination en dehors de certains bacilles non fermentants de l’environnement mais qui dans ces situations poussent en général lentement, uniquement sur le flacon aérobie et ont une forme plus allongée que les entérobactéries.
Les co-infections sont fréquentes dans le paludisme avec des entérobactéries, notamment Salmonella typhi, par plusieurs mécanismes : l’hémolyse induite par le parasite libère du fer qui favorise la croissance bactérienne, la capacité de phagocytose est diminuée, la perméabilité intestinale est augmentée avec risque de translocation bactérienne.
Les fluoroquinolones ne sont quasiment jamais utilisées en probabiliste sauf dans les pyélonéphrites aiguës ambulatoires. De plus, ici, on suspecte une infection à Salmonella avec un niveau de résistance très important aux fluoroquinolones estimé > 10 % en France en 2019.
Hors contexte nosocomial, suspicion d’infection à P. aeruginosa ou antécédent d’infection ou de colonisation à bactéries du groupe 3 ou BLSE, l’antibiothérapie probabiliste par C3G est indiquée dans les bactériémies à bacille à Gram négatif, a fortiori ici où l’on suspecte une salmonelle.
Les hémocultures poussent à Salmonella enterica type typhi (salmonelle majeure).
Vous hospitalisez la patiente en service de médecine interne et débutez un traitement par ceftriaxone par voie intraveineuse. Elle est toujours fébrile à 40 °C avec persistance des douleurs abdominales et apparition d’une diarrhée profuse non glairo-sanglante et d’une défense. Vous réalisez un scanner abdomino-pelvien injecté en urgence :
Figure 1 (Ariane Amoura, La Revue du Praticien)
Question 4 - Quelle(s) est/sont la/les proposition(s) exacte(s) ?
Il y a un épaississement de la paroi cæcale avec œdème sous-muqueux (figure 2).
La dissociation pouls/température est un signe classique de fièvre typhoïde.
Les patients peuvent classiquement rester fébriles à 40 °C pendant plusieurs jours malgré l’antibiothérapie au cours de la fièvre typhoïde.
Forme classique de fièvre typhoïde :
– phase d’invasion : début progressif. La température atteint progressivement 40 °C avec céphalées frontales, insomnie, asthénie, anorexie. Les troubles digestifs sont inconstants avec douleur abdominale diffuse, parfois constipation plutôt que diarrhée. À l’examen, le pouls est classiquement dissocié de la température.
– phase d’état : après quelques jours, la fièvre atteint un plateau à 40 °C. Elle s’associe après la fin de la première semaine d’évolution à des signes : neuropsychiques (somnolence, prostration en journée et insomnie nocturne), diarrhée « jus de melon », petites macules rosées des flancs et du thorax, rare angine de Duguet, rate palpable et abdomen sensible avec fosse iliaque droite gargouillante.
Figure 2 (Ariane Amoura, La Revue du Praticien)
La patiente reste fébrile pendant plus de six jours malgré l’antibiothérapie par C3G et la confirmation de la sensibilité de la souche bactérienne. Se développent des douleurs en hypochondre droit avec aspect de cholécystite alithiasique à l’échographie.
La patiente devient finalement apyrétique avec une amélioration de l’état général et elle rentre à domicile après quatorze jours d’antibiothérapie par ceftriaxone.
Question 5 - Quel(s) conseil(s) aurai(en)t pu lui être prodigué(s) si elle s’était rendue en consultation du voyageur avant de partir au Sénégal ?
La vaccination contre la fièvre jaune est obligatoire pour voyager au Sénégal au moins dix jours avant le départ. Elle est contre-indiquée chez la femme enceinte ou allaitante et l’immunodéprimée. Il n’y a plus de rappel aujourd’hui en dehors de l’enfant vacciné avant l’âge de 2 ans.
La prophylaxie par atovaquone/proguanil doit être débutée la veille ou le jour du départ, prise quotidiennement avec de la nourriture ou un verre de lait et poursuivie jusqu’à une semaine après le retour de zone impaludée.
Une antibiothérapie par azithromycine 1 g en dose unique n’est pas recommandée devant toute diarrhée du voyageur car il s’agit le plus souvent d’une tourista avec indication d’un traitement symptomatique. Elle est indiquée en cas de suspicion de diarrhée invasive avec présence de fièvre et/ou sang dans les selles.
Les conseils aux voyageurs concernant les vaccins obligatoires ou recommandés (prophylaxie antipalustre, etc.) sont disponibles sur le site de l’Institut Pasteur ou bien sur le site du gouvernement. Les patients peuvent s’inscrire au « Fil d’Ariane » sur le site du gouvernement et ainsi recevoir une notification en cas de nouvelle alerte sanitaire mais aussi politique ou autre, survenue avant leur départ.
Institut Pasteur. Informations et vaccins voyage – Centre médical.
Ministère de l’Europe et des Affaires étrangères. Conseils aux voyageurs.
Vous revoyez la patiente en consultation quatre semaines après l’hospitalisation. La patiente a une altération de l’état général avec récidive de diarrhée profuse au domicile depuis quelques jours et sensation fébrile.
Question 6 - Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous en priorité ?
La fièvre typhoïde peut rechuter dans 2 à 10 % des cas généralement dans les deux à quatre semaines.
Les paludismes reviviscents sont dus à P. vivax et P. ovale à cause des hypnozoïtes hépatiques qui ne sont pas éradiqués par le traitement antipaludéen qui nécessitent un traitement par primaquine (attention chez les patients avec déficit en G6PD).
Devant une diarrhée après prise d’antibiotiques, il faut évoquer une colite à C. difficile.
Les hémocultures poussent à Salmonella enterica typhi.
Question 7 - Quelle(s) proposition(s) parmi les suivantes est/sont exacte(s) ?
Dans la résistance aux antibiotiques, la bactérie est capable de pousser en présence de l’antibiotique, il y a donc rarement une résolution des symptômes sous traitement antibiotique et l’antibiogramme était rendu sensible.
Le portage sain de la salmonelle existe et on peut donc imaginer qu’un membre du foyer de la patiente était excréteur de la salmonelle. La voie de transmission est féco-orale et est possible en cas d’ingestion d’aliments manipulés par une personne porteuse. Dans les années 1900 à New York, une épidémie de salmonelle a été provoquée par Marie Mallon surnommée « Typhoid Mary », une patiente porteuse asymptomatique qui était cuisinière.
La salmonelle peut persister dans les macrophages, dans les cellules épithéliales intestinales et dans la vésicule biliaire à la fois dans les calculs et dans les cellules de l’épithélium. Cette persistance aux antibiotiques peut provoquer une rechute avec une souche génétiquement et phénotypiquement identique à l’arrêt de l’antibiothérapie. Cela est plus fréquent chez les patients immunodéprimés. Certaines études chez les enfants suggèrent qu’un traitement par azithromycine diminuerait le risque de récidive. Enfin, chez certains patients, quand un foyer persistant est suspecté dans la vésicule biliaire, on peut proposer une cholécystectomie. Deux coprocultures à 48 heures d’intervalle sont recommandées après traitement pour vérifier l’absence de portage chronique. Dix pour cent des patients ont un portage chronique qui disparaît dans 95 % des cas en moins de douze mois. Le dépistage des cas contacts est indiqué pour les personnes travaillant dans des milieux à haut risque (soins de santé, garde d’enfants, manipulation d’aliments).

Sources :
– Gonzalez-Escobedo G, Gunn JS. Gallbladder epithelium as a niche for chronic Salmonella carriage. Infect Immun 2013;81(8):2920-30.
– Frenck Jr RW, Nakhla I, Sultan Y, et al. Azithromycin versus ceftriaxone for the treatment of uncomplicated typhoid fever in children. Clin Infect Dis 2000;31(5):1134-8.
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