Monsieur T., 34 ans, sans antécédent notable, consulte pour la découverte fortuite d’une hématurie microscopique et d’une protéinurie sur bandelette urinaire (BU) de dépistage au travail. Il a eu un épisode d’hématurie macroscopique il y a six ans sans caillot. Il confie des antécédents familiaux d’hypertension artérielle (HTA).
Question 1 - Concernant la situation initiale du patient, quelle(s) est/sont la/les affirmation(s) exacte(s) ?
La présence d’une hématurie même microscopique peut être observée au cours de la maladie lithiasique par irritation des voies excrétrices urinaires.
En cas d’origine néphrologique de l’hématurie, on n’observe jamais de caillots du fait de la présence d’urokinase sécrétée dans le tubule rénal, enzyme fibrinolytique qui empêche la formation de caillots dans les voies urinaires. La présence de caillot témoigne d’une atteinte post-tubulaire donc urologique.
Une protéinurie a fortiori glomérulaire (albumine dépistée par la BU) associée à une hématurie est évocatrice d’une atteinte néphrologique.
La consommation d’aliments tels que les betteraves, les mûres, la rhubarbe ou le chou rouge peut être responsable d’une coloration rouge des urines semblable à une hématurie macroscopique. Elle n’entraîne pas toutefois la positivité de la bandelette urinaire qui détecte l’hémoglobine et d’autres dérivés héminiques tels que la myoglobine.
La présence de fausses hématuries est à éliminer par un ECBU (myoglobinurie, hémoglobinurie…).
Monsieur T. vous rapporte que l’épisode d’hématurie macroscopique avec urines rouges faisait suite à une angine et a été résolutif en deux jours. Le dépistage biologique retrouve : protéinurie à 1,2 g/24 h ; créatinine à 98 µmol/L ; débit de filtration glomérulaire (DFG) estimé à 87 mL/min/1,73 m².
Question 2 - Concernant cette nouvelle évolution, quelle(s) est/sont la/les affirmation(s) exacte(s) ?
Il s’agit de l’un des modes de révélation de cette néphropathie.
La présence d’une protéinurie est un facteur de risque de progression. Le traitement a pour objectif de diminuer voire de négativer cette protéinurie.
Le syndrome néphrotique est défini par une protéinurie > 3 g/24 h associé à une hypoalbuminémie < 30 g/L.
Le diagnostic peut être suspecté cliniquement par la présentation mais la confirmation nécessite une biopsie rénale.
La fonction rénale normale au diagnostic n’exclut pas le risque évolutif qui dépend de l’activité rénale (lésions histologiques, protéinurie, HTA…).
Le patient est adressé en néphrologie. La biopsie rénale confirme une néphropathie à IgA (dépôts mésangiaux d’IgA +++ et de C3 +), sans prolifération sévère ni croissants. On prescrit un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) à dose maximale tolérée. Trois mois plus tard, on découvre une élévation modérée de la pression artérielle (145/86 mmHg) et des œdèmes discrets des membres inférieurs. Son médecin traitant débute un traitement par diurétique thiazidique.
Deux semaines après, le patient consulte pour une asthénie et des vomissements. La pression artérielle est à 118/65 mmHg. La biologie met en évidence une natrémie à 125 mmol/L, une kaliémie à 3,2 mmol/L, une créatininémie à 108 µmol/L. Cliniquement, le patient est euvolémique.
Question 3 - Concernant le tableau actuel, quelle(s) est/sont la/les affirmation(s) exacte(s) ?
L’augmentation modérée de la créatininémie est probablement en lien avec l’introduction du traitement par IEC (augmentation de 20-30 % de la créatininémie à l’introduction).
Les diurétiques thiazidiques sont responsables d’hypokaliémies tandis que les IEC sont plutôt responsables d’hyperkaliémie par effet anti-aldostérone.
Les diurétiques peuvent être responsables d’hypokaliémie notamment chez certains individus particulièrement sensibles. Ils doivent être arrêtés en cas d’hyponatrémie a fortiori si symptomatique.
Les IEC ralentissent la progression rénale par leur effet hypotenseur et leur effet sur la pression glomérulaire et la protéinurie.
L’association de diurétiques thiazidiques et de diurétiques épargneurs de potassium (amiloride, spironolactone) peut limiter la survenue de dyskaliémies. Le risque reste la déshydratation extracellulaire potentialisée par l’association diurétique. L’hyponatrémie n’est pas corrigée par les autres diurétiques.
Le diurétique thiazidique est arrêté et remplacé par un inhibiteur calcique. La protéinurie est recontrôlée à 3,1 g/24 h avec une albuminémie à 32 g/L. Monsieur T. se plaint de l’apparition de discrets œdèmes des membres inférieurs.
Question 4 - Concernant ce tableau clinique, quelle(s) est/sont la/les affirmation(s) exacte(s) ?
Les œdèmes des membres inférieurs peuvent être secondaires à un traitement par inhibiteur calcique.
Dans la néphropathie à IgA, en l’absence de réponse à un traitement néphroprotecteur bien conduit, il faut discuter l’introduction d’un traitement immunosuppresseur.
La persistance d’une protéinurie est un facteur de mauvais pronostic de la néphropathie à IgA.
Bien que la protéinurie glomérulaire soit de rang néphrotique, il n’y a pas d’hypoalbuminémie < 30 g/L donc pas de syndrome néphrotique par définition dans l’immédiat. Toutefois, l’augmentation de la protéinurie associée à une diminution de la pression oncotique peut favoriser les œdèmes.
Les IEC sont responsables d’angioœdème par diminution de la dégradation des bradykinines. Toutefois, cet œdème est de topographie plutôt oropharyngée. Il ne s’agit pas d’œdèmes des membres inférieurs.
Un traitement par corticothérapie est débuté permettant une régression initiale de la protéinurie. Au fil des années, Monsieur T. développe une hypertension difficile à équilibrer, malgré IEC et restriction sodée, et le DFG chute à 45 mL/min/1,73 m² cinq ans après le début de la prise en charge, puis à 22 mL/min/1,73 m² dix ans après le diagnostic.
Question 5 - Concernant la prise en charge à ce stade d’insuffisance rénale, quelle(s) est/sont la/les affirmation(s) exacte(s) ?
Un seul centre à la fois peut inscrire le patient sur liste d’attente.
L’efficacité des diurétiques thiazidiques diminuent drastiquement en dessous de 25-30 mL/min/1,73 m² de DFG. Les diurétiques de l’anse leur sont alors préférés. Les diurétiques épargneurs de potassium sont contre-indiqués à moins de 30 mL/min/1,73 m² de DFG du fait du risque d’hyperkaliémie.
Il s’agit au contraire de la technique de choix de suppléance chez les patients atteints d’une néphropathie à IgA arrivés au stade terminal. Le risque de récidive est possible mais rare (probablement en lien avec le traitement immunosuppresseur d’entretien).
Le pronostic de la néphropathie à IgA est très variable. En règle, la maladie progresse très lentement mais 20 à 30 % des patients développent une insuffisance rénale terminale dans les vingt ans qui suivent le diagnostic.
Du fait de la pénurie de greffons, la transplantation rénale à partir d’un donneur vivant doit être privilégiée car elle offre les meilleurs résultats et diminue la durée d’attente sur liste de transplantation.
Monsieur T. est inscrit sur liste d’attente, et son meilleur ami propose de donner son rein (don vivant).
Question 6 - Concernant cette situation, quelle(s) est/sont la/les affirmation(s) exacte(s) ?
Le cercle de donneurs vivants potentiels comporte : apparenté (famille élargie), conjoint, toute personne apportant la preuve d’une vie commune d’au moins deux ans avec le receveur, toute personne apportant la preuve d’un lien affectif étroit et stable depuis au moins deux ans avec le receveur, don croisé.
La transplantation rénale suit généralement les mêmes règles qu’en cas de don du sang. Par exemple, un patient du groupe A peut donner un rein à un patient du groupe A et à un patient du groupe AB mais ne peut pas donner à un patient du groupe O qui lui peut donner à tout le monde mais ne peut recevoir que d’un patient du groupe O.
Par ailleurs, la transplantation rénale ABO-incompatible est possible notamment en cas de don vivant mais cela nécessite une prise en charge adaptée préalable.
En France, il est interdit de rémunérer quelqu’un pour un don d’organe, il s’agit du principe de gratuité du don.
Le traitement immunosuppresseur est toujours indispensable pour réduire le risque de rejet même en cas de don vivant. Il peut toutefois être minimisé si la compatibilité entre donneur et receveur est parfaite, le plus souvent au cours des dons vivants avec apparentés.
Le président du tribunal de grande instance vérifie que le consentement est libre et éclairé et s’assure que le don est conforme aux conditions fixées par la loi.
Monsieur T. est finalement transplanté d’un rein donné par son meilleur ami onze ans après son diagnostic.
Il est désormais traité par corticoïdes, tacrolimus et acide mycophénolique. Après trois mois de suivi, il souhaiterait qu’on diminue son traitement immunosuppresseur du fait de la survenue d’effets indésirables. Il a des glycémies élevées et des tremblements fins des extrémités et a récemment eu une fracture vertébrale.
Question 7 - Concernant les traitements immunosuppresseurs du patient, quelle(s) est/sont la/les affirmation(s) exacte(s) ?
Les corticoïdes et les anticalcineurines (tacrolimus, ciclosporine) favorisent le développement de diabète post-transplantation.
Les immunosuppresseurs utilisés (corticoïdes, tacrolimus et acide mycophénolique) ont pour principales cibles l’activation et la prolifération lymphocytaire T selon différents niveaux d’action. Dans de rares cas, en particulier au cours de la prévention ou du traitement des rejets humoraux, des immunosuppresseurs ciblant le lymphocyte B y sont associés.
Certains médicaments comme les anticalcineurines peuvent être associés à des effets indésirables en cas de surdosage et sont donc régulièrement dosés dans le sang pour s’assurer de leur bonne concentration.
L’immunosuppression prolongée diminue l’activation des lymphocytes T qui sont indispensables à l’immunosurveillance des cancers. La transplantation augmente donc le risque de cancer et notamment de cancer cutané (carcinome épidermoïde +++). Un suivi est donc indispensable.
Des schémas alternatifs sont parfois initiés pour limiter les effets indésirables des corticoïdes (arrêt secondaire ou protocole sans corticoïdes).
#Tests ECN

Exercez-vous aux ECN avec les dossiers progressifs et les LCA de La Revue du Praticien

Images mystérieuses
Image mystérieuse n° 561
Image mystérieuse n° 560
Image mystérieuse n° 559
o
Image mystérieuse n° 558
Image mystérieuse n° 557
Image mystérieuse n° 556
Image mystérieuse n° 555
Image mystérieuse n° 554