Vous recevez aux urgences gynécologiques une patiente, Mme Gloria Z., d’origine chinoise. Elle a 29 ans et est en France depuis dix ans. Elle a comme principaux antécédents une appendicectomie et quatre interruptions de grossesse (deux par voie médicamenteuse il y a cinq et six ans et deux par aspiration endo-utérine il y a un an). Elle est porteuse d’un dispositif intra-utérin (DIU) au cuivre posé il y a quatre mois.

À son arrivée, ses constantes sont les suivantes : pression artérielle (PA) = 120 / 60 mmHg ; fréquence cardiaque (FC) = 110 bpm ; température (T°) : 38,1 °C. Bandelette et bêta-hCG urinaires non disponibles, la patiente souffrant trop pour uriner.

L’interrogatoire est difficile compte tenu de la barrière de la langue mais la patiente vous rapporte qu’elle a des douleurs pelviennes apparues plus ou moins brutalement il y a deux heures et estimées à 10/10. Elle a vomi à son arrivée aux urgences.
Question 1 - Quelles sont vos principales hypothèses diagnostiques ?
Une torsion d’annexe doit toujours être évoquée en cas de douleur pelvienne d’autant plus si elle est apparue brutalement. La douleur dans un contexte de torsion d’annexe apparaît brutalement, est d’emblée maximale et accompagnée de nausées/vomissements, et dure en moyenne six heures de façon continue puis s’atténue, l’ovaire finissant par se nécroser.
Il s’agit d’une douleur secondaire à la rupture de la paroi d’un follicule dominant ou d’un kyste fonctionnel. La douleur est secondaire à l’irritation péritonéale causée par le sang, elle est intermittente et est très efficacement soulagée par les anti-inflammatoires non stéroïdiens. Le saignement est intra-abdominal et peut parfois être très abondant et causer un hémopéritoine. Il faut donc rechercher des signes d’hypovolémie à l’interrogatoire et cliniquement. Dans ce cas, il est nécessaire de faire une cœlioscopie pour coaguler le saignement.
Toute douleur pelvienne chez une femme en âge de procréer doit faire évoquer une GEU.
La fièvre est un symptôme peu spécifique et fait évoquer une pathologie infectieuse : IGH, appendicite, cholécystite, sigmoïdite, gastro-entérite, etc. En revanche, l’absence de fièvre ne permet pas d’éliminer avec certitude une pathologie infectieuse.
La patiente est porteuse d’un DIU et ne saigne pas, une grossesse arrêtée bien que non totalement exclue ne fait pas partie des principales hypothèses diagnostiques.
L’examen clinique est rapporté ci-dessous.
Sur le plan abdominal : abdomen souple, pas de défense, sensible dans son ensemble, plus douloureux en fosse iliaque gauche et en hypogastre.
Sur le plan vulvaire : pas de vulvo-vaginite, vulve sans lésion visualisée.
Toucher vaginal : douleur à la mobilisation utérine et à la palpation des culs-de-sac, masse palpée dans le cul-de-sac vaginal gauche.
Spéculum : col d’aspect sain, ectropion de petite taille. Pas de saignement objectivé. Leucorrhées blanchâtres abondantes.
Question 2 - Comment hiérarchisez-vous vos hypothèses diagnostiques ?
Seule la cœlioscopie exploratrice permet d’éliminer avec certitude une torsion d’annexe. Une défense accompagne effectivement quasi systématiquement une torsion annexielle mais l’éliminer simplement sur son absence et sans un diagnostic étiologique plus probable serait une erreur.
Une douleur à la mobilisation utérine associée à de la fièvre doit faire évoquer une IGH, probablement compliquée compte tenu de la présence d’une masse palpée dans le cul-de-sac vaginal gauche évocatrice d’abcès tubo-ovarien.
L’association fièvre et douleur à la mobilisation utérine est évocatrice en premier lieu d’une IGH et non d’une GEU, même si cette dernière ne peut pas être formellement éliminée.
Concernant le toucher vaginal, on peut retenir les éléments suivants :
– une douleur à la mobilisation utérine est évocatrice d’IGH ;
– une masse palpée dans un des culs-de-sac doit faire penser à un kyste ovarien ou une masse latéro-utérine (abcès, GEU) ;
– une masse rétractile et indurée palpée contre les parois vaginales ou dans le fond du vagin doit faire évoquer selon le contexte une endométriose ou un cancer ;
– une douleur à la palpation des culs-de-sac vaginaux peut se retrouver en cas d’épanchement pelvien (hémopéritoine, uropéritoine…). On parle parfois de « cri du Douglas ».
Vous réalisez l’échographie pelvienne suivante :
Figure 1 (Rodolphe Matias de Sousa, La Revue du Praticien)
Question 3 - Décrivez les images (une ou plusieurs réponses exactes) :
Un utérus est dit rétroversé quand le fond utérin se situe vers l’arrière, vers le coccyx (et non pas vers la vessie comme dans cette échographie).
Il est situé à moins de 10 mm du fond utérin.
Il s’agit d’une formation d’un kyste de l’ovaire. Pour rappel, un kyste de l’ovaire est défini par une taille supérieure à 30 mm.
À l’échographie, une salpingite est visualisée par un épaississement pariétal tubaire > 5 mm ou le signe de la roue dentée (franges tubaires épaissies donnant un aspect de septa incomplets). L’abcès tubo-ovarien apparaît comme une masse hétérogène latéro-utérine cloisonnée finement échogène.
Figure 2 (Rodolphe Matias de Sousa, La Revue du Praticien)
À l’échographie, vous mettez donc en évidence un pyosalpinx gauche de 2 cm.
Mme Z. parvient à uriner. L’analyse de l’urine par bandelette urinaire (BU) révèle : sang - ; protéines ++ ; nitrites - ; leucocytes ++ ; les bêta-hCG urinaires sont négatifs.
Question 4 - Quels examens complémentaires faites-vous ?
Elle permet d’avoir un examen biologique de référence et d’éliminer une éventuelle anémie pouvant être à l’origine de la tachycardie notamment chez une femme jeune.
Il s’agit bien d’un examen de choix en gynécologie mais il n’a pas sa place dans la prise en charge d’une IGH.
Il ne permet pas une bonne exploration des trompes et des ovaires et est moins sensible que l’échographie. Il est parfois réalisé en l’absence de diagnostic en cas de douleur fébrile abdominale pour éliminer une appendicite ou une sigmoïdite.
Ils sont systématiques en cas d’IGH pour permettre d’adapter à distance l’antibiothérapie probabiliste introduite. Ils comportent un examen direct avec culture ainsi que des PCR gonocoque et Chlamydia.
Il n’y a pas d’indication ici à faire un bilan pré-transfusionnel.
Le bilan sanguin objective : hémoglobine = 12,2 g/dL ; leucocytes = 20 G/L ; plaquettes = 225 G/L ; CRP = 125 mg/L.
Question 5 - Quel est votre diagnostic et votre orientation ?
Les IGH sont dites compliquées en cas d’abcès tubo-ovarien ou de pelvipéritonite.
Une infection génitale compliquée nécessite une antibiothérapie intraveineuse et ne peut donc être réalisée qu’en hospitalisation.
Il convient effectivement de réaliser un recontrôle clinico-biologique dans les quarante-huit heures, mais ce dernier doit être réalisé en hospitalisation.
Les IGH comprennent les endométrites et les infections utéro-annexielles. Elles peuvent se compliquer d’un abcès tubo-ovarien ou de pelvipéritonite.
Les endométrites apparaissent trois à cinq jours après un geste intra-utérin (accouchement par voie basse, césarienne, aspiration, chirurgie utérine, révision utérine). Les germes concernés sont les germes de la sphère anale, c’est-à-dire surtout les bacilles à Gram négatif ou des germes anaérobies (Escherichia coli,Klebsiella pneumoniæ, etc.).
Les infections utéro-annexielles sont souvent liées à des infections sexuellement transmissibles et sont principalement secondaires en premier lieu à Chlamydia trachomatis (germe intracellulaire), Neisseria gonorrhoeæ (cocci à Gram négatif) et parfois aussi à Mycoplasma. Ce sont elles qui peuvent plus classiquement se compliquer d’un abcès tubo-ovarien. Elles peuvent parfois être secondaires à la pose d’un DIU, les bactéries impliquées sont alors essentiellement des bacilles à Gram négatif ou des germes anaérobies.
Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeæ sont difficiles à cultiver, c’est pourquoi leur diagnostic repose sur des méthodes d’amplifications d’ADN sur les prélèvements vaginaux.
Question 6 - Quelle est votre prise en charge immédiate ?
Une antibiothérapie orale ne peut pas être proposée en cas de forme compliquée.
L’abcès tubo-ovarien mesure moins de 30 mm.
Un isolement contact comprend une chambre individuelle, des précautions standard concernant l’hygiène des mains et le port de gants, et le port d’un tablier à usage unique en cas de soin direct au contact du patient. Il est principalement indiqué en cas de colonisation ou infection à bactérie multirésistante (BMR) ou bactérie hautement résistante émergente (BHRe), et dans certaines infections entériques.
Des précautions contacts spécifiques existent pour les infections à Clostridium difficile et les ectoparasitoses.
L’antibiothérapie des IGH est probabiliste puis secondaire, adaptée aux résultats des prélèvements vaginaux. Elle doit cibler les BGN, les germes intracellulaires (Chlamydia et Mycoplasma) et les cocci à Gram négatif (gonocoque).
Les IGH non compliquées sont traitées par une antibiothérapie orale de quatorze jours associée à une injection intramusculaire de ceftriaxone 1 g (ciblant le gonocoque) :
– doxycycline 100 mg 2/j (qui cible les germes intracellulaires) et métronidazole 500 mg 2/j (qui cible les bacilles à Gram négatif et les germes anaérobies) en première intention ;
– ou ofloxacine 400 mg 2/j et métronidazole 500 mg 2/j ;
– ou moxifloxacine 400 mg 1/j en monothérapie.
Un contrôle clinique doit être réalisé à quarante-huit heures de l’introduction de l’antibiothérapie.
En cas de forme sévère ou compliquée, une hospitalisation est nécessaire. Les critères regroupent les formes compliquées d’une pelvipéritonite ou d’un abcès tubo-ovarien, les IGH n’évoluant pas favorablement à quarante-huit heures du début de l’antibiothérapie, la présence d’un abcès tubo-ovarien, l’altération de l’état général, l’immunodépression, les nausées/vomissements et le risque de non-adhérence au traitement. Le traitement pour les formes sévères ou compliquées repose sur un protocole identique à celui des infections non compliquées mais par voie parentérale avec un relais par voie orale vingt-quatre heures après l’obtention de l’apyrexie et au minimum quarante-huit heures après le début de l’antibiothérapie pour une durée totale de quatorze à vingt et un jours. Le traitement d’induction de première intention repose en hospitalisation sur ceftriaxone (1 à 2 g/j IV) + métronidazole (500 mg x 3/j IV) + doxycycline (100 mg x 2/j IV) et le relais par voie orale est ensuite fait avec doxycycline (100 mg x 2/j) + métronidazole (500 mg x 3/j). Le drainage d’un abcès tubo-ovarien est recommandé s’il mesure plus de 30 mm en privilégiant un drainage sous contrôle échographique, tandis que la pelvi-péritonite nécessite une mise à plat et un lavage de la cavité abdominale par cœlioscopie ou laparotomie.
Dans tous les cas, il convient de rechercher d’autres infections sexuellement transmissibles (virus de l’immunodéficience humaine, virus de l’hépatite B, virus de l’hépatite C, Treponema pallidum hemagglutinations assay [TPHA]), et d’avoir des rapports sexuels protégés par une méthode mécanique pendant au moins dix jours. Le partenaire doit également être traité.
Quarante-huit heures après l’introduction de l’antibiothérapie intraveineuse, Mme Z. est moins algique, son abdomen est en revanche toujours sensible. Voici ses constantes : pression artérielle (PA) = 100 / 50 mmHg ; fréquence cardiaque (FC) = 100 bpm ; température (T°) = 38,5 °C.
À l’échographie, vous objectivez une majoration de la taille de l’abcès tubo-ovarien gauche qui est mesuré à 40 mm.
Les PCR gonocoque et Chlamydia sont négatives sur les prélèvements vaginaux, l’examen direct objective des bacilles à Gram négatif.
Question 7 - Quelle est votre prise en charge (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Un abcès tubo-ovarien de cette taille nécessite un drainage. En effet, l’inoculum bactérien est trop important et la diffusion de l’antibiotique trop mauvaise à travers celui-ci pour qu’une antibiothérapie seule suffise. On préfère en revanche en première intention un drainage transvaginal par voie échoguidée au bloc opératoire après avoir vérifié que la collection est facilement accessible et notamment qu’une anse digestive n’est pas sur le trajet de l’aiguille.
Toute fièvre > 38,5 °C indique la réalisation d’une paire d’hémoculture afin d’objectiver une éventuelle bactériémie.
Le retrait du DIU n’est pas indiqué en première intention en cas de diagnostic d’IGH. En revanche, en cas d’évolution non favorable sous antibiotique, un retrait est indiqué.
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