Vous êtes interne de garde aux urgences. Vous recevez M. B., 46 ans pour céphalées et confusion.

Il est accompagné d’un membre de sa famille qui vous explique qu’il a de violents maux de tête depuis quelques jours avec plusieurs épisodes de vomissements puis l’apparition d’un syndrome confusionnel.

Vous l’interrogez sur le mode de vie et les antécédents du patient. Il est d’origine marocaine, vivant en France depuis 2013. Il est marié et père d’une petite fille de 2 ans qui vit au Maroc. Il est technicien de surface. Son proche ne lui connaît pas d’antécédent médical particulier, il n’a pas de consommation d’alcool ou de tabac. Il n’a pas voyagé récemment.

À l’arrivée : température (T°) = 38,2 °C ; tension artérielle (TA) = 120/80 mmHg ; fréquence cardiaque (FC) = 95 bpm ; saturation en oxygène (SpO2) = 98 % en air ambiant, score de Glasgow (GCS) = 14 (propos incohérents).

Cliniquement : patient cachectique, agitation psychomotrice. Le patient est confus et tient des propos incohérents. Il dit néanmoins avoir très mal à la tête et se plaint d’un flou visuel.

Biologiquement : hémoglobine (Hb) = 12,9 g/dL ; volume globulaire moyen (VGM) = 85 fl ; plaquettes = 215 G/L ; globules blancs (GB) = 5 G/L ; polynucléaires neutrophiles (PNN) = 3,5 G/L ; lymphocytes = 0,6 G/L ; ionogramme sanguin normal ; créatininémie = 40 µmol/L ; bilan hépatique normal ; protéine C réactive (CRP) 15 mg/L.

Vous réalisez un scanner cérébral non injecté en urgence qui est décrit comme normal.
Question 1 - Quel(s) examen(s) réalisez-vous en urgence ?
Le tableau clinique du patient est celui d’une encéphalite, c’est-à-dire de l’association de troubles de la vigilance/troubles du comportement/signe focal/épilepsie associée à de la fièvre. Les recommandations sont dans ces cas-là d’obtenir le statut VIH du patient en urgence et de réaliser une ponction lombaire et une IRM cérébrale.
Recommandations de la Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF) pour la méningo-encéphalite infectieuse : Guidelines on the management of infectious encephalitis in adults (ScienceDirect).
Un scanner cérébral normal n’élimine pas une hypertension intracrânienne. Ici, l’association de céphalées, vomissements et flou visuel devait faire évoquer ce diagnostic et donc entraîner une prise de pression d’ouverture lors de la ponction lombaire et demander un examen du fond d’œil à la recherche d’un œdème papillaire bilatéral.
Vous réalisez une ponction lombaire qui retrouve : aspect clair eau de roche, 140 éléments (30 % de PNN, 70 % de lymphocytes), protéinorachie 2 g/L, pas de germe à l’examen direct. La PCR Herpes simplex virus (HSV) 1 et 2 est négative.
Question 2 - Quelle est votre prise en charge en urgence (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Il s’agit ici d’une méningoencéphalite à liquide clair. Les principales étiologies chez le patient non VIH et en dehors de contexte de voyage sont les infections virales à HSV, virus varicelle-zona (VZV) et Enterovirus et les infections à Listeria monocytogenes. En l’absence d’orientation clinique et si les symptômes évoluent depuis moins de quatre jours, il est recommandé d’introduire un traitement par aciclovir 10 mg/kg toutes les huit heures à visée anti-herpétique jusqu’à la ponction lombaire de contrôle à J4 car la première ponction lombaire peut être négative. Il est également recommandé de traiter par amoxicilline 200 mg/kg/j à visée anti-Listeria jusqu’à réception d’une culture bactériologique négative. Il n’y a pas d’indication à une corticothérapie dans les infections à HSV ou Listeria du système nerveux central (SNC).
Ici, le liquide étant clair, il n’y avait pas d’indication à un traitement par C3G.
Le TROD VIH est positif et la mesure de la pression d’ouverture est à 25 cm H2O.
Question 3 - Quel(s) examen(s) demandez-vous en urgence ?
L’importance de l’immunodépression est importante pour la suite du raisonnement même si ici, compte tenu de la gravité potentielle, on raisonnera comme si les CD4 étaient bas dans l’attente du résultat.
Si les CD4 sont bas, il faudra effectivement faire une PCR CMV dans le sang mais pas en urgence. Les méningo-encéphalites, ventriculo-encéphalites ou polyradiculomyélites à CMV existent mais sont rares et, dans ce cas-là, il faut surtout avoir la PCR CMV dans le liquide céphalorachidien (LCR).
Oui pour rechercher des bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR). La tuberculose est à évoquer devant une méningite lymphocytaire avec signes d’hypertension intracrânienne (HTIC) chez un patient VIH. Néanmoins, les tuberculoses neuroméningées sont fréquemment paucibacillaires, aussi l’examen direct est-il exceptionnellement positif.
Elle mettra en évidence une levure encapsulée.
Chez le VIH avec des CD4 < 100/mm3, l’urgence diagnostique est la cryptococcose neuroméningée. Il s’agit d’une infection fongique invasive due le plus souvent à Cryptococcus neoformans qui est un champignon de distribution mondiale. Le tableau est celui d’une atteinte neuro-méningée, parfois disséminée hématogène (hémocultures positives dans 50 % des cas) et il peut également être responsable d’atteintes pulmonaires. L’atteinte cutanée est plus rare et résulte d’une inoculation directe. La mortalité est élevée dans la forme neuroméningée de 25 à 50 % à dix semaines et jusqu’à 80 % en Afrique subsaharienne. La coloration à l’encre de Chine permet de visualiser les cryptocoques. L’antigène cryptococcique dans le sang et le LCR a une très bonne sensibilité.
La sérologie VIH est bien positive en ELISA et confirmée en western blot avec une charge virale à 6,5 log. Les CD4 sont à 16/mm3.
L’encre de Chine du LCR retrouve à l’examen direct du cryptocoque et l’antigénémie sanguine est positive.
Vous réalisez l’IRM cérébrale suivante (figures 1 et 2) qui retrouve une dilatation ventriculaire évocatrice d’HTIC, un rehaussement leptoméningé et des petits cryptococcomes en hypersignal T2 et hyposignal T1.
Vous diagnostiquez donc une cryptococcose neuroméningée chez ce patient.
Figure 1 (Amoura Ariane, La Revue du Praticien)
Figure 2 (Amoura Ariane, La Revue du Praticien)
Question 4 - Quelle est votre prise en charge (une ou plusieurs réponses exactes) ?
La cryptococcose neuroméningée est une contre-indication à l’introduction rapide du traitement antirétroviral car il y a un risque important d’augmentation paradoxale des lésions à la restauration immune appelé syndrome inflammatoire de restauration immune.
Le traitement de la cryptococcose neuroméningée repose sur une bithérapie avec de l’amphotéricine B liposomale et la flucytosine en traitement d’attaque, puis un traitement d’entretien par fluconazole.
L’une des pierres angulaires du traitement de la cryptococcose neuroméningée repose sur les ponctions lombaires déplétives pour lutter contre l’HTIC jusqu’à normalisation de la pression d’ouverture.
Le cryptocoque est un champignon de l’environnement. Le mode d’infection se fait par inhalation (poussières) avec le plus souvent une réactivation de la maladie.
La cryptococcose neuroméningée n’est pas une maladie à déclaration obligatoire en France.
La prise en charge repose également sur une prévention des agressions cérébrales secondaires d’origine systémique (ACSOS) : normoxie, maintien d’une pression artérielle normale, température normale, normocapnie, normoglycémie, normonatrémie pour éviter tous les facteurs supplémentaires d’agression cérébrale.
Le patient se plaint d’une baisse franche de l’acuité visuelle. Vous demandez en urgence une consultation ophtalmologique.
Question 5 - Que recherchez-vous au fond d’œil (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Dans le contexte de l’HTIC.
Se voit à l’examen de la chambre antérieure mais pas au fond d’œil.
La cause la plus fréquente de choriorétinite chez le patient VIH est la toxoplasmose.
La syphilis peut donner des vascularites rétiniennes. La co-infection VIH/syphilis est fréquente et les complications oculaires de la syphilis plus fréquentes chez les patients VIH.
Les principales causes de cécité chez le patient VIH immunodéprimé sont la toxoplasmose oculaire et la rétinite à CMV. Il est fréquent dans ces situations d’avoir plusieurs infections opportunistes synchrones, il faut donc réaliser un bilan large (tomodensitométrie [TDM] ou scanner thoraco-abdomino-pelvien (TAP), hémocultures mycobactérie, antigénémie du cryptocoque, sérologie toxoplasmose, PCR CMV dans le sang systématiques chez les patients avec moins de 100 CD4).
Le fond d’œil retrouve un œdème papillaire bilatéral et un aspect de lésions jaune blanchâtre floconneuses avec hémorragies intra-rétiniennes évocatrices de rétinite à CMV.
La PCR CMV sanguine est à 5,8 log. Vous introduisez un traitement d’attaque de l’infection à CMV par ganciclovir.
Question 6 - Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est/sont la/les réponse(s) exacte(s) ?
Le foscavir qui est un autre traitement d’attaque de la maladie à CMV est néphrotoxique.
Le ganciclovir est hématotoxique.
Hebdomadaire.
Des hépatites aiguës sont possibles dans la maladie à CMV.
La maladie à CMV peut donner des colites.
Le patient est maintenant traité par Ambisome et flucytosine pour la cryptococcose neuro-méningée et par ganciclovir pour la rétinite à CMV. Vous réalisez un bilan large dans le contexte de découverte d’infection par le VIH avec CD4 < 100/mm3 avec notamment un scanner TAP qui est normal. La sérologie toxoplasmose est positive. La sérologie du virus de l’hépatite C (VHC) est négative. La sérologie du virus de l’hépatite B (VHB) retrouve : antigène (Ag) HBs négatif, anticorps (Ac) anti-HBs positif, Ac anti-HBc négatif (vacciné). Le test tréponémique est positif avec test non tréponémique à 1/8. L’examen cutanéo-muqueux est normal. Les PCR sur premier jet d’urine Chlamydia et gonocoque sont négatives.
Question 7 - Quelle est votre prise en charge (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Tant que les CD4 sont inférieurs à 200/mm3 pour éviter une réactivation de la toxoplasmose.
Pendant au moins douze mois et jusqu’à que les CD4 soient > 100/mm3.
Le patient a une sérologie syphilitique positive sans symptomatologie. L’ancienneté de la contamination n’est pas connue, il faut donc traiter comme une syphilis latente tardive par 3 doses d’Extencilline hebdomadaires par voie intramusculaire. Il faut ensuite s’assurer de la décroissance puis négativation du test non tréponémique. Le test tréponémique sera positif à vie (cicatrice sérologique).
#Tests ECN

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