Dossier progressif n° 48

[Mis à jour le 18/09/24]

Un collège agricole accueille 300 adolescents âgés de 9 à 15 ans. Vous êtes médecin de veille sanitaire à l’agence régionale de santé et on vous appelle.

Au sein du collège, le lundi 2 novembre, 200 enfants tombent malades à 16 heures, après le repas du midi. Ils ont tous les mêmes signes cliniques : nausées, vomissements, quelques cas de selles liquides. Le directeur de l’école vous contacte en vous signalant ce qu’il pense être une « épidémie de gastro », selon ses mots.

Question 1 - Quels sont vos arguments pour réfuter son hypothèse (une ou plusieurs réponses exactes) ?

Il n’y a pas de vomissements dans la symptomatologie de la gastro-entérite aiguë (GEA).

La symptomatologie dépend du germe et certains germes peuvent être responsables de vomissements. En outre, les vomissements font partie de la symptomatologie du syndrome cholériforme.

Le temps d’incubation est trop court pour une GEA.

Les cas surviennent dans un laps de temps très rapproché, et en très grand nombre, ce qui oriente plutôt vers une toxi-infection alimentaire collective.

L’heure et le contexte de repas commun orientent vers une cause alimentaire en première intention.

Les cas surviennent dans un laps de temps très rapproché, et en très grand nombre, ce qui oriente plutôt vers une toxi-infection alimentaire collective.

La symptomatologie devrait contenir de la fièvre élevée.

Les épidémies de GEA sont classiquement des syndromes cholériformes, avec une fièvre modérée ou absente, et transitoire.

Absence de malaise

Il n’y a, a priori, pas de malaise dans les épidémies de GEA cholériformes (hormis chez les nourrissons ou les personnes âgées déshydratées éventuellement).

Question 2 - Quel est votre diagnostic principal ?

Dysenterie

Intoxication histaminique

Hépatite A aiguë

Botulisme

Toxi-infection alimentaire collective (TIAC)

Syndrome cholériforme.
TIAC = apparition d’au moins 2 cas d’une symptomatologie en général digestive, dont on peut rapporter la cause à une même origine alimentaire.
Botulisme et intoxication histaminique ont des tableaux cliniques différents.

Question 3 - Quel germe principal suspectez-vous pour cette toxi-infection alimentaire collective (TIAC) ?

Rotavirus

Staphylocoque doré

Salmonella non typhi

Escherichia coli

Clostridium perfringens

Commencer le raisonnement avec la médiane d’incubation, cela permet de trier les possibilités rapidement. Ici 3 ou 4 heures d’incubation, donc très rapide, orientant vers le staphylocoque doré.

Question 4 - Parmi les éléments cliniques dont vous disposez, quels sont ceux qui orientent vers une suspicion de staphylocoque doré (une ou plusieurs réponses exactes) ?

Court intervalle de temps entre le repas suspect et les premiers signes cliniques

Le délai court ( 7 heures) fait fortement suspecter un staphylocoque doré !

Absence de fièvre

Signes digestifs hauts (nausées et vomissements) prédominants

Âge des patients inférieur à 20 ans

Rien à voir

Contexte scolaire favorisant les épidémies de staphylocoque doré

Rien à voir

Question 5 - Par quel(s) moyen(s) le médecin inspecteur de l’agence régionale de santé (ARS) peut-il confirmer la source de l’infection (une ou plusieurs réponses exactes) ?

Enquête analytique sur l’association entre aliment et TIAC

Enquête alimentaire

Recensement de tous les cas possibles

Récupération et analyse microbiologique des selles des cas

Description et analyse d’une courbe épidémique

Le rôle du médecin de veille sanitaire de l’ARS est de soulager les médecins de terrain de l’enquête, ainsi que de mener des actions préventives et immédiates de protection des personnes.
Il va donc mener une enquête épidémiologique à la recherche de la source de l’infection, et cela passe par le recensement des cas et une enquête alimentaire. Cette enquête donnera lieu à un rapport qui permettra d’informer les professionnels de santé et de documenter la TIAC.

Question 6 - Quel(s) type(s) d’étude(s) tentez-vous de mettre en place pour déterminer la cause de cette TIAC (une ou plusieurs réponses exactes) ?

Étude épidémiologique interventionnelle

Étude épidémiologique observationnelle descriptive transversale

Étude épidémiologique observationnelle analytique cas-témoin rétrospective

Étude épidémiologique observationnelle analytique prospective de cohorte

Essai clinique thérapeutique contrôlé randomisé multicentrique ouvert

Quand survient un incident avec plusieurs exposition (le cas typique de la TIAC), c’est très souvent une étude cas-témoins rétrospective qu’il faut monter. Ceci principalement parce que c’est rapide et que cela permet d’étudier facilement les expositions pour une maladie identique (avec un odds ratio ou un rapport de cotes). Cela signifie souvent, dans les établissements scolaires, de récupérer un menu précis de la restauration scolaire et de distribuer un questionnaire alimentaire à un maximum de sujets malades et non malades pour comparer leurs expositions.
Dans les petites collectivités (moins de 30 personnes en général), on essaie de monter une étude de cohorte exposés/non-exposés. Mais ce n’est pas la situation la plus fréquente.

Vous mettez en place une étude épidémiologique observationnelle analytique cas-témoin rétrospective.

Question 7 - Quel(s) est/sont le(s) avantage(s) de ce type d’étude dans ce contexte (une ou plusieurs réponses exactes) ?

Le risque de biais de sélection est faible.

Il est élevé car on ne va pas dédier beaucoup d’effort à créer 2 groupes comparables.

Rapide

Peu coûteux

Permet l’étude de plusieurs maladies

On cherche à comparer des expositions ici.

Permet l’étude de plusieurs expositions

C’est l’objectif devant une TIAC.

Sur les 200 collégiens malades, 160 ont mangé du gâteau et 40 n’en ont pas mangé. Sur les 300 collégiens, 80 n’ont pas mangé de gâteau et ne sont pas malades.

Question 8 - Quel est l’odds ratio (OR) brut pour cette exposition ?

Non calculable avec ces données

Construire le tableau de contingence. OR = ad/bc = (160*80)/(40*20) = (16*8)/(4*2) = 128/8 = 16
Explication
On a 4 modalités observées :
– a : malade qui a été exposé
– b : sain qui a été exposé
– c : malade qui n’a pas été exposé
– d : sain qui n’a pas été exposé
M+ → M-
exposés → a → b
non-exposés → c → d
OR = (a/c) / (c/d) = ad/bc

Question 9 - Parmi les facteurs suivants, quels sont ceux qui peuvent expliquer l’implication du gâteau dans cette TIAC (une ou plusieurs réponses exactes) ?

Préparation plusieurs heures avant le repas

Réfrigération insuffisante

Contamination de l’aliment par un des élèves

Le délai entre la contamination et l’infection des autres élèves est trop court pour ce mécanisme.

Infection à staphylocoque doré chez un préparateur

Ici le délai serait suffisant. C’est d’ailleurs la cause la plus probable.

Utilisation d’œufs

Les œufs sont plutôt des aliments incriminés pour Salmonella.

Le défaut de réfrigération et la préparation à l’avance du plat sont des classiques de la contamination à staphylocoque doré.

Question 10 - Quel est le taux d’attaque de cette infection ?

0,89

0,67

0,60

0,33

1,25

Taux d’attaque = « performance » de l’agent infectieux, sa « puissance ».
Calcul : (malades exposés) / (total des exposés), toujours entre 0 et 1.
Soit, d’après le précédent tableau de contingence : a/(a+b) = 160/180 = 16/18 = 0,9.

Question 11 - Quelle(s) mesure(s) doivent-être prises (une ou plusieurs réponses exactes) ?

Déclaration obligatoire à l’ARS

Traitement par antibiothérapie des cas

Seul un traitement symptomatique nécessaire.

Actions correctives

Une fois la source de contamination identifiée.

Isolement des cas

Non nécessaire car on suspecte un germe non contagieux.

Enquête sanitaire

Déclaration obligatoire à l’ARS.
Actions correctives et enquêtes sanitaires cruciales pour prévenir la réapparition d’un tel épisode.

L’épisode se résout mais le directeur vous demande de l’aide pour prévenir un nouvel épisode.

Question 12 - Quelles consignes d’hygiène pouvez-vous lui remettre afin de prévenir un autre épisode (une ou plusieurs réponses exactes) ?

Hygiène des transports de nourriture et strict respect de la chaîne du froid.

Hygiène des cuisines et strict respect du principe de la « marche en avant ».

« Marche en avant » signifie que le circuit est organisé de façon à ce qu’il ne puisse y avoir aucun contact entre le secteur propre (préparation des repas) et le secteur souillé.

Éducation sanitaire du personnel de la chaîne alimentaire

Faire réaliser des prélèvements bactériens chez le personnel de la cantine afin d’identifier le responsable.

Rappel : le risque zéro n’existe pas, même des conditions exemplaires d’hygiène peuvent amener à une TIAC. Le principe, c’est la prévention : mesures d’hygiène et éducation pour rapprocher le risque de zéro au maximum.

Surveillance médicale du personnel de cantine : éviction des sujets présentant une infection cutanée, pharyngée ou digestive.

Il est important de mettre en arrêt de travail les personnels malades, et de les encourager à se signaler quand c’est le cas. Culture du signalement plutôt que culture du blâme !

On peut demander des prélèvements en cas de symptômes évocateurs, ou à la recherche d’un portage sain de staphylocoque doré ou de Salmonella sp., mais ils ne sont pas obligatoires pour le personnel.

Vous assurant qu’il a bien entendu vos conseils, il vous demande à présent si son personnel de cantine doit recevoir des vaccinations spécifiques.

Question 13 - Parmi les suivants, quel(s) est/sont le(s) vaccin(s) recommandé(s) chez des adultes de 30 ans travaillant dans la restauration (une ou plusieurs réponses exactes) ?

Rotavirus

Hépatite A

Staphylocoque doré

Poliomyélite

Grippe saisonnière

Il n’y a pas de vaccinations recommandées spécifiquement pour les personnels de cantine, ce sont donc les vaccinations de la population générale. À 30 ans, le dernier rappel de DTP (diphrérie, tétanos, poliomyélite) a eu lieu normalement à 25 ans, et le prochain aura lieu à 45 ans. La vaccination contre l’hépatite B a normalement eu lieu dans l’enfance.