Mme V., 39 ans, consulte aux urgences pour vomissements incoercibles.

Elle a pour principal antécédent un cancer épidermoïde du col de l’utérus traité par radio-chimiothérapie en 2024, en surveillance actuellement. Elle n’a pas d’antécédents chirurgicaux ni d’allergie médicamenteuse connue.

Son traitement actuel comprend du macrogol (2 sachets le matin) et du paracétamol (1 000 mg si douleurs).

Mme V. travaille en tant que secrétaire. Elle est divorcée, vit avec sa fille de 8 ans, et n’a pas d’intoxication éthylo-tabagique.

Elle décrit une constipation inhabituelle depuis six mois, ainsi qu’un passage aux urgences il y a trois mois pour des douleurs abdominales hypogastriques. Les explorations réalisées ont montré un syndrome inflammatoire biologique sans documentation bactériologique (hémocultures, examen cytobactériologique des urines [ECBU] et PCR [polymare chain reaction] respiratoire négatifs) et un scanner abdomino-pelvien normal. L’évolution a été favorable sous traitement antibiotique probabiliste, sans récidive.

Elle revient ce jour pour des vomissements multiples depuis vingt-quatre heures, associés à des douleurs abdominales diffuses cotées à 9/10. Il y a une intolérance alimentaire complète avec échec de prise de paracétamol per os.

Ses constantes sont : pression artérielle (PA) = 128/94 mmHg ; fréquence cardiaque (FC) = 118/min ; température (T°) : 38 °C ; fréquence respiratoire (FR) = 22/min, saturation en oxygène = 98 % ; glycémie = 1,58 g/L.

Elle est nauséeuse. Vous remarquez un liquide marron malodorant dans le haricot. L’abdomen est distendu, tympanique, douloureux de manière diffuse à la palpation avec défense en fosse iliaque gauche. Elle a eu une selle moulée il y a six heures. Il n’y a pas de signe fonctionnel urinaire. Elle n’a pas constaté de baisse d’appétit ni de perte de poids les semaines précédentes.

Les résultats du bilan biologique sont : hémoglobine = 14,5 g/dL ; leucocytes = 14 G/L ; plaquettes = 460 G/L ; sodium = 143 mmol/L ; potassium = 2,9 mmol/L ; urée = 4,3 mmol/L ; créatinine = 115 µmol/L ; protéine C réactive = 52 mg/L ; aspartate aminotransférase (ASAT) = 31 UI/L ; alanine aminotransférase (ALAT) = 12 UI/L ; phosphatases alcalines  = 92 UI/L ; gamma GT = 36 UI/L ; bilirubine totale = 9 µmol/L ; lipase = 50 UI/L, taux de prothrombine (TP) = 92 % ; temps de céphaline activée (TCA) = 1,12.
Question 1 - Quelle est l’hypothèse diagnostique la plus probable ?
La défense en fosse iliaque gauche et le syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) peuvent orienter vers une diverticulite sigmoïdienne abcédée, mais les symptômes sont habituellement plus progressifs.
La défense en fosse iliaque gauche et le SIRS chez cette patiente ayant eu un épisode récent compatible avec une infection gynécologique peut orienter vers un abcès gynécologique, mais les symptômes sont habituellement plus progressifs.
Les vomissements d’apparition brutale, sans arrêt des matières, sont compatibles avec un obstacle mécanique de l’intestin grêle.
Une occlusion basse se manifeste généralement par un arrêt des matières précoce et des vomissements tardifs.
Il s’agit d’une occlusion fonctionnelle réactionnelle (chirurgie abdominale récente, processus infectieux/inflammatoire intra-abdominal...). Les symptômes sont généralement d’apparition progressive.
En analysant les éléments du dossier, vous notez :
– constipation inhabituelle depuis six mois : signe d’alarme devant faire rechercher une obstruction digestive ;
– épisode de douleurs hypogastriques avec syndrome inflammatoire sans documentation bactériologique, sans anomalie scanographique d’évolution favorable sous antibiotique : tableau compatible avec une infection gynécologique. Le scanner n’est pas l’examen de choix pour l’exploration de l’appareil génital féminin, pour lequel l’échographie endovaginale ou l’imagerie par résonance magnétique (IRM) sont privilégiés ;
– vomissements d’allure fécaloïde : syndrome occlusif jusqu’à preuve du contraire. La selle récente n’exclut pas le diagnostic, surtout s’il s’agit d’un obstacle haut où la symptomatologie sera marquée par des vomissements précoces et un arrêt des matières tardif. La persistance du transit est liée à l’évacuation du segment digestif en aval de l’occlusion ;
– fébricule, tachycardie, polypnée, syndrome inflammatoire biologique : ce sont des critères de SIRS qui peuvent orienter vers un sepsis, mais qui sont, dans le contexte, en lien avec une ischémie ou une translocation bactérienne ;
– défense en fosse iliaque gauche : signe d’irritation péritonéale, liée soit à une atteinte directe (péritonite localisée), soit en réaction à une atteinte d’un organe contigu du péritoine (comme le côlon sigmoïde ou l’ovaire gauche en fosse iliaque gauche).
Pour rappel, l’occlusion mécanique haute correspond à un obstacle de l’intestin grêle et l’occlusion basse à un obstacle colorectal.
En réinterrogeant la patiente, il y a un arrêt des gaz, ce qui confirme votre diagnostic de syndrome occlusif.
Question 2 - Quelle(s) est/sont la/les prescriptions que vous faites en urgence ?
Les antiémétiques prokinétiques sont contre-indiqués en cas d’occlusion.
Elle diminue la distension abdominale et limite le risque d’inhalation lié aux vomissements.
L’injection est nécessaire pour rechercher des signes de souffrance digestive.
Dans ce contexte d’urgence, l’insuffisance rénale n’est pas une contre-indication à l’injection de produit de contraste iodé.
Pour rechercher des signes d’hypokaliémie.
Le traitement médical du syndrome occlusif comprend :
– mise à jeun ;
– pose d’une voie veineuse périphérique pour hydratation et correction des troubles hydroélectrolytiques ;
– pose de sonde naso-gastrique en aspiration ;
– antiémétiques non prokinétiques comme l’ondansétron et antalgiques par voie intraveineuse (IV).
Le scanner abdomino-pelvien est indiqué en urgence pour confirmer le diagnostic positif, établir le diagnostic étiologique et évaluer la présence de signes de souffrance digestive. L’injection de produit de contraste est nécessaire afin de rechercher un défaut de rehaussement des parois digestives, signe de gravité orientant vers une prise en charge chirurgicale en urgence. Dans ce contexte, une insuffisance rénale aiguë ne contre-indique pas l’injection de produit de contraste iodé, d’autant plus qu’elle est ici modérée, probablement fonctionnelle en lien avec les vomissements, et réversible sous hyperhydratation.
L’ECG ne met pas en évidence de signes d’hypokaliémie. Une hydratation avec supplémentation potassique, des antalgiques et antiémétiques sont débutés par voie intraveineuse.
Après la pose d’une sonde naso-gastrique ramenant 500 mL de liquide fécaloïde, un scanner abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste est réalisé. Les deux images clés sont ci-dessous.
Figure 1 (Zlata Chkolnaia, La Revue du Praticien)
Figure 2 (Zlata Chkolnaia, La Revue du Praticien)
Question 3 - Quel est le diagnostic scanographique (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Sur la figure 1, les haustrations du tube digestif dilaté orientent vers une distension colique.
La distension colique sur la figure 1 signe une occlusion colorectale.
On observe du tube dilaté suivi d’une sténose sur la figure 2.
Il existe un syndrome jonctionnel sur la figure 2.
Il n’y a pas d’air extra-digestif sur les figures.
Le diagnostic positif d’occlusion est porté devant la présence d’une distension des anses intestinales.
Le côlon se reconnaît par la présence d’haustrations, tandis que le grêle n’en a pas (figure 3).
En cas d’occlusion mécanique, il existe un syndrome jonctionnel, correspondant à la transition entre un segment intestinal dilaté en amont et un segment collabé en aval. En cas d’occlusion fonctionnelle, ce syndrome jonctionnel est absent (figure 4).
L’association d’un syndrome jonctionnel et d’une distension colique signe une occlusion colique mécanique. En effet, la dilatation du côlon traduit la présence d’un obstacle situé en aval.
La présence d’un pneumopéritoine pose le diagnostic de perforation digestive. Il se manifeste par des bulles d’air extra-digestives, généralement localisées juste sous la paroi abdominale antérieure, et mieux visibles en fenêtre pulmonaire.
Figure 3 (Zlata Chkolnaia, La Revue du Praticien)
Figure 4 (Zlata Chkolnaia, La Revue du Praticien)
Question 4 - Quelle est l’étiologie la plus probable de cette occlusion digestive ?
Il n’y a pas de signe du tourbillon sur le scanner.
L’absence d’altération de l’état général associée au caractère brutal de la symptomatologie n’est pas en faveur d’une carcinose.
Le contexte de radiothérapie pelvienne en 2024 oriente vers une complication radique digestive.
Il pourrait s’agir d’une sténose tumorale mais l’absence d’altération de l’état général (AEG) n’est pas en faveur.
L’absence d’antécédent de chirurgie abdominale n’est pas en faveur de ce diagnostic.
La radiothérapie occupe une place importante dans le traitement des cancers pelviens, notamment celui du col de l’utérus. Le tube digestif peut être exposé aux complications de cette irradiation. Le rectum est le plus souvent touché en raison de sa position fixe dans le pelvis, mais d’autres segments digestifs peuvent également être atteints. Les lésions chroniques post-radiques se manifestent généralement à partir du sixième mois et peuvent apparaître jusqu’au vingt-quatrième mois après le traitement.
Il est probable que le premier épisode de douleurs abdominales correspondait à une sigmoïdite radique non visualisée au scanner, ayant secondairement évolué vers une sténose.
La conclusion du scanner indique : occlusion intestinale aiguë colique d’origine mécanique en amont d’un épaississement pariétal sigmoïdien circonférentiel et régulier sans signe de souffrance digestive. Aspect pouvant cadrer avec une sténose digestive post-radique compte tenu du contexte.
Question 5 - Quelle est votre prise en charge (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Une discussion du dossier avec le chirurgien de garde est indispensable.
En l’absence de défaillance d’organe et de signes de souffrance digestive au scanner, la chirurgie peut être temporisée.
Idéalement, même en l’absence de chirurgie initiale, la prise en charge doit se faire en secteur chirurgical, en raison du risque d’intervention en cas d’échec du traitement médical.
Il est préférable que la patiente soit surveillée en secteur de chirurgie.
Dans ce cas de sténose non complète, il est possible de tenter une levée de l’occlusion par un traitement médical.
Tout syndrome occlusif constitue une urgence et nécessite la prise en charge par une équipe chirurgicale. La présence de signes de gravité (choc hypovolémique ou septique, signes d’ischémie intestinale au scanner) justifie une intervention immédiate. Le patient doit être informé des risques de résection digestive et de stomie. En l’absence d’indication chirurgicale, le traitement médical doit être poursuivi, avec une surveillance clinique et biologique rapprochée.
En hospitalisation, vous réinterrogez la patiente sur sa constipation semi-récente. Elle décrit une sensation d’exonération incomplète, des traces de sang rouge à l’essuyage, une boule sortant de l’anus lors des efforts de poussée.
Question 6 - À quelle(s) pathologie(s) peu(ven)t se rattacher l’ensemble de ces symptômes ?
Une tumeur bourgeonnante du canal anal peut se manifester par une dyschésie, des saignements et une procidence.
Un prolapsus hémorroïdaire de grade II ou III se manifeste par une procidence lors de la défécation. Il peut s’accompagner de saignements et, lorsqu’il est volumineux, de dyschésie.
La rectocèle est une hernie de la paroi antérieure du rectum vers le vagin, provoquant dyschésie et procidence vaginale postérieure, sans saignement habituel.
Les symptômes d’une sténose anale sont une dyschésie et parfois des saignements.
Le prolapsus rectal est l’extériorisation permanente ou intermittente de la paroi rectale à travers l’anus. Il peut s’accompagner de dyschésie et de saignements.
En analysant les éléments du dossier :
– sensation d’exonération incomplète : ce symptôme traduit une dyschésie, correspondant à une difficulté à l’évacuation des selles. L’ensemble des pathologies décrites peut entraîner une gêne à l’expulsion des selles par le canal anal ;
– traces de sang rouge à l’essuyage : l’absence de sang dans la cuvette oriente vers une lésion du canal anal plutôt que colorectale. Plusieurs affections peuvent être responsables de ce type de saignement : prolapsus hémorroïdaire, prolapsus rectal (par érosions mécaniques), cancer anal, sténose, fissure anale ou thrombose anale (en cas de nécrose ou sphacélisation) ;
– boule sortant de l’anus lors des efforts de poussée : la procidence anale peut être de nature variée : tumorale, paquet hémorroïdaire ou muqueuse rectale.
La classification du prolapsus hémorroïdaire la plus utilisée est la classification de Goligher, qui distingue quatre grades :
– grade I : hémorroïdes internes sans prolapsus ;
– grade II : prolapsus lors de la défécation, avec réduction spontanée ;
– grade III : prolapsus lors de la défécation ou des efforts, nécessitant une réduction manuelle ; 
– grade IV : prolapsus permanent, irréductible.
Dans le cadre de l’examen proctologique, voici la photo de la marge anale de la patiente.
Figure 5 (Zlata Chkolnaia, La Revue du Praticien)
Question 7 - Quelle est votre hypothèse diagnostique ?
Le délai entre une radiothérapie pelvienne et l’apparition d’un cancer anal secondaire est long, généralement d’au moins dix ans.
Le prolapsus hémorroïdaire se présente par un ou plusieurs paquets rouge‑violet, souples, sortant de l’orifice anal, parfois avec des érosions superficielles liées aux frottements en cas de prolapsus irréductible.
La thrombose hémorroïdaire externe se manifeste par une tuméfaction sous‑cutanée à proximité de l’orifice anal, de couleur bleutée ou œdémateuse, parfois érodée avec mise à nu du caillot.
Les patientes ayant un antécédent de cancer du col de l’utérus, quasi systématiquement lié à une infection à HPV, ont un risque accru de cancer anal HPV-induit.
Le prolapsus rectal est une protrusion circulaire et rosée de la muqueuse rectale à travers l’anus.
Sur la figure 5, on observe une lésion bourgeonnante issue du canal anal, avec une ulcération centrale creusante recouverte de fibrine, évoquant un processus malin. Pour comparaison et diagnostic différentiel, vous pouvez consulter les fiches LiSA ayant des images de prolapsus hémorroïdaire (ici) et de thrombose hémorroïdaire (ici).
#Tests ECN

Exercez-vous aux ECN avec les dossiers progressifs et les LCA de La Revue du Praticien

Images mystérieuses
Image mystérieuse n° 555
Image mystérieuse n° 554
Image mystérieuse n° 553
Image mystérieuse n° 552
Image mystérieuse n° 551
Image mystérieuse n° 550
Image mystérieuse n° 549
Image mystérieuse n° 548