Vous suivez en consultation Mme P., primigeste et future primipare âgée de 29 ans sans antécédent particulier. Son indice de masse corporelle (IMC) est de 22 et elle n’est pas fumeuse.

La grossesse est spontanée singleton.

Il s’agit de la première fois que vous recevez Mme P. Elle est en tout début de grossesse au terme de trois semaines d’aménorrhée (SA).
Question 1 - Que prescrivez-vous à l’issue de cette consultation (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Connaître le groupe sanguin maternel et son rhésus est indispensable pour la grossesse et l’accouchement en cas de nécessité de transfusion mais permet aussi de mettre en place des mesures pour prévenir l’allo-immunisation materno-fœtale.
Attention ! dans le dernier communiqué de la Haute Autorité de santé de juin 2025, le dépistage du CMV est recommandé pour toutes les femmes de statut inconnu ou non immunisée au premier trimestre. Il s’agit actuellement d’une phase d’essai jusqu’en 2028 avant de réévaluer la pertinence socio-économique de ce dépistage.
Le dépistage du diabète gestationnel n’est recommandé qu’en présence de facteurs de risque : âge maternel ≥ 35 ans, IMC ≥ 25, antécédent de diabète au premier degré, antécédent personnel de diabète gestationnel ou de macrosomie fœtale.
À la recherche d’une protéinurie et d’une glycosurie.
Il s’agit d’une question concernant le suivi d’une grossesse normale. Le meilleur document auquel je vous conseille de vous référer est la recommandation de la Haute Autorité de santé de mai 2016, avec un tableau résumant à chaque consultation les éléments à avoir en tête : Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées.
Les résultats des examens biologiques prescrits sont les suivants :
– groupe sanguin : A, rhésus négatif ;
– RAI négative ;
– sérologie toxoplasmose négative, rubéole immunisée, virus de l’immunodéficience humaine (VIH), virus de l’hépatite B (VHB), virus de l’hépatite C(VHC) négatifs, syphilis négative ;
– protéinurie, glycosurie négative.
L’échographie de dépistage du premier trimestre réalisée à 11 SA + 5 jours est ci-dessous. La clarté nucale est mesurée à 1,10 mm. Les marqueurs combinés pour la T21 du premier trimestre sont à 1/860.
Figure 1 (Rodolphe Matias de Sousa, La Revue du Praticien)

Vous continuez le suivi de Mme P., elle revient vous voir au terme de 12 SA. En consultation : pression artérielle (PA) = 110/70 mmHg ; poids = + 1,5 kg ; bandelette urinaire (BU) négative ; pas d’œdème ; pas de symptomatologie particulière.
Question 2 - Que lui proposez-vous (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Les marqueurs combinés de Mme P. invitent à proposer un test non invasif de dépistage de la trisomie 21.
Si la patiente n’est pas immunisée contre la toxoplasmose, il est nécessaire de dépister mensuellement une séroconversion de la toxoplasmose.
Après l’échographie du premier trimestre réalisée entre 11 SA et 13 SA + 6 jours, et prélèvement des marqueurs sériques du premier trimestre PAPP-A et HCG, on estime un risque combiné de trisomie 21 :
Mme P. est désormais à 25 SA quand elle revient vous voir. Le test de dépistage de la T21 est finalement revenu négatif. Ses constantes sont : PA =115/70 mmHg ; BU négative ; hauteur utérine concordante ; mouvements actifs fœtaux perçus.
La sérologie toxoplasmose est toujours négative. Mme P. a réalisé une prise de sang permettant de déterminer le rhésus fœtal qui est négatif sur ce prélèvement. L’échographie morphologique à 22 SA est normale, le fœtus est au 70e percentile. Elle n’a pas eu de saignement, pas de traumatisme.
Question 3 - Quelle est désormais votre prise en charge (une ou plusieurs réponses exactes) ?
En cas de fœtus à rhésus négatif, il convient de vérifier sur un second prélèvement si le rhésus est bien négatif.
En cas de rhésus fœtal positif, il n’est pas nécessaire de proposer de recontrôle et une prophylaxie anti-D est indiquée entre 24 et 28 SA.
La troisième échographie de dépistage est proposée entre 30 et 35 SA.
Il n’y a pas dans ce cas d’indication de dépistage du diabète gestationnel, le fœtus étant inférieur au 90e percentile.
La suite du suivi de grossesse de Mme P. est sans particularité. Elle consulte désormais aux explorations fonctionnelles de la maternité dans le cadre du suivi de fin de grossesse à 41 SA.
L’examen clinique objective une pression artérielle à 155/95 mmHg, des œdèmes des membres inférieurs et une protéinurie +++ à la bandelette urinaire. Elle décrit des céphalées depuis la veille, sans phosphènes ni douleurs épigastriques, les mouvements actifs fœtaux sont perçus normalement, elle n’a pas de contraction utérine. Le rythme cardiaque fœtal est normal, et l’échographie objective un fœtus en présentation céphalique avec une vitalité normale.
Le col est long, postérieur, tonique, une pulpe à l’orifice externe au toucher vaginal.
Le bilan biologique objective une protéinurie sur échantillon à 40 mg/mmol, le reste du bilan vasculo-rénal est normal.
Question 4 - Quelles sont les réponses exactes ?
Il faut effectivement que Mme P. accouche au plus vite. En revanche, les conditions locales cervicales sont trop défavorables pour proposer un déclenchement immédiat du travail par rupture artificielle des membranes +/- oxytocine.
Il n’y a pas ici de signe de gravité immédiate indiquant une extraction fœtale en urgence.
À 41 SA, il n’y aucun bénéfice fœtal à continuer la grossesse avec au contraire, dans ce contexte de prééclampsie, un risque élevé de mort fœtale in utero.
À partir de 38-39 SA, les complications néonatales liées à la prématurité étant réduites, la balance bénéfice/risque en cas de prééclampsie est très clairement en faveur d’une extraction fœtale. Il existe alors trois grands cas de figure :
– la prééclampsie est sévère et grave compte tenu des chiffres tensionnelles malgré les traitements, d’anomalies biologiques importantes (HELLP syndrome, par exemple) et, se dégradant rapidement, le rythme cardiaque fœtal est hautement pathologique. Dans ce cas, il convient généralement de proposer une césarienne en urgence (sauf si la patiente est déjà en travail avancé) ;
– la prééclampsie n’a pas de critère de gravité, les conditions locales cervicales sont favorables : on propose un déclenchement du travail par rupture artificielle des membranes +/- perfusion d’oxytocine si le fœtus est en présentation céphalique ;
– la prééclampsie n’a pas de critère de gravité, les conditions locales cervicales sont défavorables : on ne peut pas proposer un déclenchement du travail immédiatement. Il convient de proposer une étape de maturation cervicale préalable par prostaglandines orales, vaginales ou par ballonnet.
Après maturation cervicale, passage en salle de naissance et déclenchement du travail par rupture artificielle des membranes et oxytocine, le col de Mme P. est au bout de douze heures de travail à 4 cm. Sur le plan anesthésique, elle n’a pas souhaité d’anesthésie péridurale.
Le rythme cardiaque fœtal est le suivant :
Figure 2 (Rodolphe Matias de Sousa, La Revue du Praticien)
Question 5 - Quelles sont les propositions exactes ?
Une bradycardie fœtale se définit comme un ralentissement du rythme cardiaque fœtal pendant plus de dix minutes.
Mme P. n’a pas d’anesthésie péridurale et il n’y a pas le temps nécessaire pour que l’anesthésiste pause une rachianesthésie au bloc opératoire dans ce contexte. La césarienne devra donc être faite sous anesthésie générale.
La bradycardie fœtale indique une césarienne en urgence, en aucun cas il est possible d’attendre que le rythme cardiaque fœtal récupère.
Figure 3 (Rodolphe Matias de Sousa, La Revue du Praticien)
Le rythme cardiaque fœtal est sur la partie supérieure de la cardiotocométrie (aussi appelée monitoring), la partie inférieure correspond à une tocométrie externe et quantifie la fréquence des contractions (figure 3).

Un rythme cardiaque fœtal normal a :
– un rythme de base entre 110 et 160 bpm ;
– des accélérations correspondant à une augmentation du rythme cardiaque fœtal de plus de 15 bpm pendant au moins 15 secondes ;
– une variabilité correspondant à des oscillations du rythme cardiaque fœtal entre 5 et 25 bpm ;
– l’absence de ralentissement.
La césarienne permet la naissance d’un nouveau‑né de 3 400 g, score d’Apgar 9/10/10, pertes sanguines estimées à 400 mL, patiente stable en fin d’intervention.
Trois heures après, en suites de naissance, on vous appelle pour saignement abondant.
Cliniquement, l’utérus est mal rétracté, le globe utérin est peu tonique. Vous observez un saignement rouge vif important, la pression artérielle est à 100/70 mmHg, la fréquence cardiaque est à 112 bpm, la diurèse est faible.
Question 6 - Quelle prise en charge proposez-vous (une ou plusieurs réponses exactes) ?
L’acide tranexamique seul n’a pas sa place dans la prise en charge d’une hémorragie du post-partum.
Même si la patiente est stable, elle ne doit pas être transportée jusqu’au scanner. Cela est dangereux et retardera la prise en charge urgente. L’échographie permet de répondre à cette question.
Il faut penser à une désunion de l’hystérorraphie ou à une plaie vasculaire non visualisée en peropératoire. Cela modifiera toute la prise en charge et indiquera une exploration chirurgicale par laparotomie en cas d’hémopéritoine.
Il s’agit ici d’une hémorragie du post-partum retardée dont la prise en charge est très codifiée. Pour rappel, le seuil à retenir quel que soit le mode d’accouchement est de 500 mL dans les vingt-quatre premières heures qui suivent l’accouchement.
Mme P. est descendue en salle de naissance. Il n’y a pas d’hémopéritoine à l’échographie. L’anesthésiste pose une rachianesthésie pour vous permettre de la prendre en charge. Elle a une sonde urinaire à demeure.
Question 7 - Concernant la suite de la prise en charge, quelles sont les propositions exactes ?
En l’absence d’hémopéritoine, même post-césarienne on propose une prise en charge médicale première.
Elle a été réalisée par césarienne.
Le déclenchement du travail avec une perfusion prolongée d’oxytocine, la prééclampsie et la césarienne sont trois facteurs de risque d’hémorragie du post-partum.
Un antécédent de prééclampsie indique une prévention secondaire de la prééclampsie et du retard de croissance in utero (RCIU) pour la prochaine grossesse.
Je vous conseille l’algorithme de prise en charge de l’hémorragie du post-partum (HPP) et notamment l’arbre à la page 608 de la recommandation du Collège national des gynécologues et obstétriciens français suivante (CNGOF) du 8 décembre 2014 : Les hémorragies du post-partum. Vous trouverez à la page 614 les spécificités de la prise ne charge d’une HPP retardée post-césarienne.
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