Vous recevez en consultation Mme P., 78 ans, pour une douleur du poignet droit qui évolue depuis 48 heures. La douleur est associée à un gonflement et une impotence fonctionnelle.
Question 1 - Devant ce tableau, quelle(s) est/sont la/les proposition(s) exacte(s) ?
Le gonflement n’est pas évocateur d’une tendinopathie.
Il n’y a pas de bourse au niveau du poignet.
Le contexte n’étant pas précisé, un tel tableau dans les suites d’un traumatisme serait compatible avec une fracture.
Mme P. vous précise que la douleur est apparue brutalement au réveil, sans traumatisme.
Elle n’a pas d’autre articulation douloureuse ou gonflée.
Question 2 - Quel(s) est/sont le(s) diagnostic(s) possible(s) à ce stade ?
Nous sommes devant un tableau d’arthrite aiguë du poignet. À ce stade, il peut s’agir d’une poussée de rhumatisme inflammatoire chronique, d’une poussée de rhumatisme microcristallin (goutte ou rhumatisme à pyrophosphates de calcium) ou d’une arthrite septique.
Les deux hypothèses les plus probables sont l’arthrite septique et la poussée de chondrocalcinose en raison du terrain (femme âgée).
Question 3 - Quel(s) élément(s) de l’interrogatoire serai(en)t utile(s) pour orienter le diagnostic ?
N’oriente pas le diagnostic vers une étiologie particulière mais est important à savoir avant la réalisation d’une ponction articulaire, par exemple.
N’oriente pas vers un diagnostic spécifique.
Un antécédent de crise similaire avec une régression complète oriente vers une pathologie microcristalline. La prise de diurétiques, en particulier diurétiques de l’anse et thiazidiques, orienterait vers un diagnostic de goutte car ils diminuent l’excrétion urinaire de l’acide urique.
Une fièvre élevée serait en faveur d’une arthrite septique. Il est toutefois possible d’avoir de la fièvre en cas de poussée d’arthrite microcristalline.
La patiente ne rapporte aucun événement similaire. Elle ne décrit pas d’épisode de fièvre ou de frissons.
Elle a un antécédent d’hypertension artérielle, bien équilibrée sous amlopidine 10 mg/j, n’a aucun antécédent chirurgical.
Question 4 - Quel(s) examen(s) est/sont indiqué(s) en première intention ?
En première intention, il faut réaliser un bilan biologique avec une numération, un bilan hépatique et rénal, un bilan inflammatoire (CRP, vitesse de sédimentation [VS]) et une uricémie, des radiographies du poignet et une ponction articulaire sous échographie si présence d’un épanchement.
L’IRM du poignet n’est pas indiquée en première intention, une échographie et une radiographie suffisent pour le diagnostic d’arthrite.
La recherche du HLA-B27, qui serait un élément pour le diagnostic de spondyloarthrite, n’est pas indiquée ici en première intention car le tableau est peu évocateur (monoarthrite chez une femme âgée, pas d’antécédent de psoriasis).
La prise de sang est la suivante : hémoglobine = 12,3 g/dL ; leucocytes = 7,1 G/L dont 5,3 G/L de polynucléaires neutrophiles (PNN) ; CRP = 41 mg/L ; créatinine à 52 µmol/L, soit un débit de filtration glomérulaire (DFG) à 88 mL/min ; acide urique = 214 µmol/L ; aspartate-aminotransférase (ASAT) = 21 UI/l ; alanine aminotransférase (ALAT) = 19 UI/L ; gamma GT = 45 UI/L ; phosphatase alcaline (PAL) = 62 UI/L.
Vous n’avez pas pu réaliser de ponction articulaire car l’échographie montrait une synoviale très inflammatoire sans épanchement ponctionnable.
Elle n’a pas eu d’épisode fébrile depuis que vous la prenez en charge.
Vous avez réalisé la radiographie suivante :
Figure 1 (Salomé Abdellaoui, La Revue du Praticien)
Question 5 - Que voyez-vous sur cette radiographie (une ou plusieurs réponses exactes) ?
La carpite est une atteinte typique de la polyarthrite rhumatoïde, résultant des inflammations répétées des articulations du carpe.
On peut voir sur ces radiographies des calcifications typiques de rhumatisme à pyrophosphates de calcium, qualifiant la chondrocalcinose radiologique, au niveau du ligament triangulaire du carpe. S’y associent un pincement de la métacarpo-phalangienne 2 (MCP 2) droite, fréquent dans la chondrocalcinose, et des pincements des IPP et IPD, en faveur d’une arthrose digitale.
Vous avez également réalisé des radiographies des deux genoux :
Figure 2 (Salomé Abdellaoui, La Revue du Praticien)
Question 6 - Avec les éléments dont vous disposez, quel est le diagnostic le plus probable ?
Peu probable devant le terrain et les autres éléments.
Moins probable vu la topographie et les autres éléments ainsi que’une uricémie normale (qui n’élimine pas le diagnostic pour autant).
Peu probable devant le tableau.
On observe sur les radiographies des genoux des calcifications des ménisques, fréquentes dans le rhumatisme à pyrophosphates de calcium (figure 3). Devant la présence d’une chondrocalcinose radiographique, d’un syndrome inflammatoire modéré, de l’absence de fièvre et du terrain, le diagnostic le plus probable est une poussée de rhumatisme à pyrophosphates de calcium (anciennement chondrocalcinose).
Néanmoins, l’arthrite septique ne peut être formellement éliminée et le clinicien doit rester vigilant en cas de mauvaise évolution sous traitement. En cas de suspicion forte d’arthrite septique sans épanchement ponctionnable, il peut se discuter une biopsie synoviale ou un prélèvement chirurgical.
Figure 3 (Salomé Abdellaoui, La Revue du Praticien)
Vous avez retenu le diagnostic de poussée de rhumatisme à pyrophosphates de calcium.
Un bilan biologique est réalisé pour rechercher une cause associée.
Question 7 - Quel(s) résultat(s) orienterai(en)t vers une cause secondaire de cette pathologie ?
En association avec un taux de parathormone augmenté, cela évoquerait une hyperparathyroïdie qui est la cause secondaire la plus fréquente de rhumatisme à pyrophosphates de calcium.
Il s’agit d’une cause secondaire de rhumatisme à pyrophosphates de calcium.
En association avec une ferritinémie élevée, cela évoquerait une hémochromatose qui est une cause secondaire de rhumatisme à pyrophosphates de calcium.
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