Vous recevez en consultation une patiente de 33 ans que vous suivez pour une polyarthrite rhumatoïde séropositive (facteur rhumatoïde et anticorps anti-CCP à taux élevés au diagnostic), non érosive, non destructrice, évoluant depuis 4 ans. Elle est traitée par méthotrexate en monothérapie à la dose de 15 mg par semaine par voie sous-cutanée. Elle n’a pas d’autre comorbidité ni d’autre traitement. Elle vous décrit une recrudescence des douleurs depuis 3 mois. 
Question 1 - Quels arguments recherchez-vous à l’interrogatoire en faveur d’une activité de la polyarthrite rhumatoïde ?
En faveur d’un horaire inflammatoire.
En faveur d’un horaire inflammatoire.
Signe inconstant traduisant la présence d’une synovite et/ou d’un épanchement intra-articulaire.
La polyarthrite rhumatoïde atteint le plus souvent les poignets, les articulations métacarpo-phalangiennes (MCP) et interphalangiennes proximales (IPP) et éventuellement les métatorsophalangiennes (MTP) de manière bilatérale symétrique.
À rechercher dans toute maladie chronique.
Une polyarthrite rhumatoïde active se traduit le plus souvent par des polyarthralgies d’horaire inflammatoire (dérouillage matinal supérieur à 30 minutes, réveils nocturnes en fin de nuit) de topographie volontiers distale, bilatérale et symétrique épargnant les articulations interphalangiennes distales (IPD), avec un gonflement articulaire traduisant la présence d’une synovite et/ou d’un épanchement intra-articulaire.
Les douleurs touchent les poignets, les articulations métacarpo-phalangiennes (MCP) et interphalangiennes proximales (IPP). L’horaire est inflammatoire. La patiente déclare prendre son traitement de manière rigoureuse et bien le tolérer. Elle évalue l’activité de sa maladie à 8/10. Elle mesure 157 cm et pèse 50 kg. À l’examen clinique, vous mettez en évidence 12 articulations douloureuses (2 poignets, 6 MCP, 4 IPP) et 10 articulations gonflées (2 poignets, 4 MCP, 4 IPP) symétriques. L’examen axial et extra-articulaire est normal.
Les résultats de son dernier bilan sanguin sont : hémoglobine (Hb) = 12,9 g/dL ; volume gobulaire moyen (VGM) = 101 fL ; globules blancs (GB) = 6 500/mm3 dont polynucléaires neutrophiles (PNN) = 4 500/mm3 et lymphocytes = 1 500/mm3 ; plaquettes = 375 000/mm3 ; protéine C réactive (CRP) = 28 mg/L ; créatinine = 61 μmol/L ; aspartates aminotransférases (ASAT) = 27 U/L ; alanines aminotransférases (ALAT) = 34 U/L.
Question 2 - Comment interprétez-vous ces éléments ?
Non, elle peut notamment être en rapport avec un événement infectieux, à rechercher systématiquement sous traitement immunomodulateur.
Par modification du métabolisme des folates.
La dose optimale est 0,3 mg/kg par semaine.
Il n’y a pas de corrélation établie entre le dosage des anti-CCP et l’activité de la maladie.
Une progression structurale évaluée par les radiographies serait un argument supplémentaire en faveur d’une activité de la maladie, mais non nécessaire pour affirmer celle-ci.
Les arguments principaux en faveur d’une activité de la polyarthrite rhumatoïde sont les items du DAS28 : échelle numérique d’évaluation de l’activité par le patient, nombre d’articulations douloureuses, nombre d’articulations gonflées, élévation des paramètres biologiques inflammatoires. L’imagerie peut permettre de confirmer une activité dans les cas incertains, mais n’est pas obligatoire pour affirmer l’activité.
Il n’y a pas d’autre point d’appel pour le syndrome inflammatoire biologique. Vous réalisez des radiographies articulaires qui révèlent l’apparition d’érosions de la styloïde ulnaire droite et de la 5e MTP gauche. Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde active malgré un traitement par méthotrexate à bonne dose.
Question 3 - Quelle(s) option(s) thérapeutiques vous semblent légitimes ?
Cette option serait possible en l’absence des facteurs de mauvais pronostic ici présents (progression structurale + taux élevés de facteurs rhumatoïdes [FR] et d’anti-CCP).
Cette option serait possible en l’absence des facteurs de mauvais pronostic ici présents (progression structurale + taux élevés de FR et d’anti-CCP).
Les biomédicaments et JAK inhibiteurs doivent être donnés préférentiellement en association au méthotrexate.
Il y a trop d’articulations douloureuses pour toutes les infiltrer (et on infiltre rarement les petites articulations comme les MCP et IPP). Par ailleurs, la présence de facteurs de mauvais pronostic indique l’introduction d’un traitement ciblé.
Chez les patients insuffisamment répondeurs au méthotrexate et avec des facteurs de mauvais pronostic, il est recommandé de proposer un traitement de fond biologique ou par JAK inhibiteur, préférentiellement en maintenant le méthotrexate s’il est bien toléré.
Vous retenez l’indication d’un biomédicament ou d’un JAK inhibiteur en association au méthotrexate, en raison de la présence de facteurs de mauvais pronostic. La patiente s’interroge sur les bénéfices et risques attendus à l’introduction de ce traitement.
Question 4 - Quelles informations vous semble-t-il important de lui exposer ?
~ 4/100 patients-années
La corticothérapie orale seule au-dessus de 5 mg/j d’équivalent prednisone est déjà un facteur de risque d’infection sévère.
Les patients sous anti-CD20 sont ainsi particulièrement candidats aux anticorps monoclonaux anti-SARS-CoV-2 en cas d’infection par le virus.
Les traitements de fond de 2e ligne dans la polyarthrite rhumatoïde sont les anti-TNF (les plus anciens avec un recul de plus de 15 ans), les anti-IL-6, le CTLA4-Ig, les anti-CD20 (qui ont l’autorisation de mise sur le marché en 3e ligne) et les JAK inhibiteurs (recommandés en 3e ligne pour l’instant par la commission de la transparence de la Haute Autorité de santé en 2017).
Vous proposez, après avoir éliminé une contre-indication et après discussion avec la patiente sur ses préférences, l’introduction d’étanercept par voie sous-cutanée. Vous associez une corticothérapie orale rapidement décroissante pour soulager la patiente le temps que la biothérapie fasse effet. La rémission est ainsi obtenue en quelques semaines et de manière prolongée.
Vous continuez de suivre la patiente régulièrement. Vous la revoyez à l’âge de 49 ans, elle vous dit aller à nouveau moins bien et avoir l’impression que le traitement ne fonctionne plus. À l’interrogatoire, elle vous décrit une douleur de l’épaule gauche, insomniante, aggravée à la mobilisation, avec une raideur constante. Il n’y a pas eu de facteur déclenchant. Elle n’a pas mal aux autres articulations et ne décrit pas de gonflement articulaire. À l’examen, l’épaule gauche est limitée à 0° en rotation externe passive, à 45° en abduction passive et à 60° en antépulsion passive. Les manœuvres de tendinopathie de la coiffe des rotateurs sont toutes douloureuses. L’épaule droite n’est ni douloureuse ni limitée. Il n’y a pas d’autre articulation douloureuse. Vous ne mettez pas en évidence de synovite. L’examen du rachis cervical est normal. Les réflexes ostéotendineux et cutanéoplantaires sont normaux et l’examen moteur est normal. Au dernier bilan sanguin, la CRP est à 4 mg/L.
Question 5 - Que proposez-vous à ce stade ? (une ou plusieurs réponses possibles)
Le caractère mono-articulaire, l’absence de synovite clinique et l’absence de syndrome inflammatoire biologique doivent faire évoquer en priorité un diagnostic autre qu’une activité de la polyarthrite rhumatoïde.
Le caractère mono-articulaire, l’absence de synovite clinique et l’absence de syndrome inflammatoire biologique doivent faire évoquer en priorité un diagnostic autre qu’une activité de la polyarthrite rhumatoïde.
Il est nécessaire de poser un diagnostic étiologique avant de proposer un traitement.
La limitation des mobilités passives doit faire rechercher un épanchement gléno-huméral.
La limitation des mobilités passives doit faire rechercher des anomalies structurales de l’articulation gléno-humérale.
Le caractère monoarticulaire, l’absence de synovite clinique et l’absence de syndrome inflammatoire biologique doivent faire évoquer en priorité un diagnostic autre qu’une activité de la polyarthrite rhumatoïde. La limitation des mobilités passives de l’épaule (la rotation externe étant la plus précoce) doit faire évoquer en priorité : une omarthrose ; un épanchement gléno-huméral (surtout chez un patient avec un rhumatisme inflammatoire chronique) ; une capsulite rétractile.
Vous réalisez une échographie articulaire qui ne révèle pas d’épanchement gléno-huméral, de bursite sous-acromiale, de ténosynovite du long biceps, de signe de tendinopathie ni de rupture de la coiffe des rotateurs. Vous demandez des radiographies des épaules qui sont normales.
Question 6 - Quel diagnostic retenez-vous ?
C’est un diagnostic différentiel des douleurs d’épaule, mais l’examen cervical normal est en défaveur de ce diagnostic.
Il n’y a aucun élément objectif clinique, biologique ni radiologique en faveur d’une activité de la polyarthrite rhumatoïde.
Une omarthrose peut être une cause de limitation des mobilités d’épaule mais pas sans anomalie radiographique.
La fibromyalgie ne s’accompagne pas de limitation des mobilités passives.
Il s’agit d’un tableau typique de capsulite rétractile : limitation de la rotation externe passive d’épaule à radiographie normale. L’échographie n’est pas recommandée de manière systématique en l’absence de rhumatisme inflammatoire chronique sous-jacent. L’existence de capsulites rétractiles secondaires à la polyarthrite rhumatoïde est incertaine.
Vous retenez le diagnostic de capsulite rétractile. Il n’y a pas de signe d’activité de la polyarthrite rhumatoïde. 
Question 7 - Quelle(s) prise(s) en charge pouvez-vous proposer ? (une ou plusieurs réponses possibles)
Les corticoïdes par voie générale ne sont pas recommandés dans la capsulite rétractile (par ailleurs, il s’agirait d’une trop forte dose pour traiter une poussée de polyarthrite rhumatoïde).
On recommande une rééducation dont l’objectif est la récupération maximale d’amplitudes articulaires.
Il s’agit d’une rétraction capsulaire mais l’articulation est préservée.
On peut soit proposer une rééducation indolente, soit une capsulo-distension associée à une rééducation plus intense. L’évolution de la capsulite rétractile est lente mais favorable en 18-24 mois en général.
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