Dossier progressif n°44

Facteurs de risque de cancer de l’ovaire :
Facteurs gynécologiques : nulliparité, première grossesse tardive (après 30 ans), règles précoces, ménopause tardive.
Facteurs héréditaires :
- antécédents personnels ou familiaux de cancer du sein, de l’ovaire, de l’endomètre, du côlon ;
- syndromes héréditaires : syndrome familial de cancer du sein, syndrome familial de cancer de l’ovaire, syndrome sein-ovaire (chromosome 17 : mutation BRCA1+++ et BRCA2), syndrome de Lynch (association familiale de cancers de l’ovaire, de l’endomètre, du côlon et du sein), syndrome de Li-Fraumeni.
Âge > 50 ans.
Antécédents d’irradiation pelvienne.
Attention à ne pas négliger les patientes prises en charge en fécondation in vitro et notamment une stimulation par Clomid.
Facteurs protecteurs : contraception orale, multiparité, allaitement maternel, ligature des trompes.
Nota bene : la mutation des gènes BRCA1 ou BRCA2 est à l’origine de cancers avant 60 ans. Ils seraient de meilleur pronostic car plus chimiosensibles que les cancers sporadiques.

Bilan du cancer de l’ovaire
Marqueurs tumoraux :
- CA 125 (marqueur de référence du cancer de l’ovaire de type séreux). Les dosages des marqueurs CA 19-9 et ACE ne sont réalisés qu’en cas d’orientation clinique ou radiologique vers une tumeur mucineuse de l’ovaire ou pour orienter le diagnostic différentiel vers une tumeur digestive ;
- –αFP et βHCG s’il s’agit d’une femme jeune (marqueurs des tumeurs germinales).
Imagerie :
- échographie abdomino-pelvienne sus-pubienne et endovaginale en première intention devant toute tumeur ovarienne +/- 2e avis échographique ;
- scanner (thoraco)-abdomino-pelvien sans et avec injection de produit de contraste :
1) évaluation des rapports de la tumeur avec les organes de voisinage,
2) bilan d’extension : métastases hépatiques et pulmonaires, épanchement pleural, ascite, carcinose péritonéale, adénopathies,
3) évaluation des voies excrétrices urinaires en cas de compression extrinsèque par la tumeur ;
- IRM abdomino-pelvienne : ne doit pas retarder la prise en charge, meilleure exploration du pelvis et de la tumeur, en cas de masse pelvienne indéterminée à l’échographie, injectée ;
- pas de scintigraphie osseuse ni de scanner cérébral en première intention, uniquement si point d’appel clinique ;
- pas de TEP-TDM à la prise en charge initiale.

L’occlusion intestinale est une complication fréquente de la carcinose péritonéale (dissémination tumorale dans la cavité péritonéale). Le mécanisme est le plus souvent mécanique, par compression extrinsèque, l’occlusion survient dans 10 à 28 % des cancers colorectaux et 20 à 50 % des cancers ovariens.
Le traitement symptomatique de l’occlusion intestinale sur carcinose péritonéale est décrit par la Société française d’accompagnement et de soins palliatifs (SFAP).
La première étape (J1 à J3) consiste en :
- Patient à jeun + réhydratation par voie intraveineuse (IV) ou sous-cutanée (SC)
- Traitements symptomatiquesà adapter selon la situation
1) Antiémétiques :
Neuroleptiques au choix :
- CI au métoclopramide si occlusion complète
- Halopéridol SC 5 à 15 mg/j continu ou discontinu / de 8 à 12 h (IV possible)
- Chlorpromazine IV ou SC 12 à 50 mg/j continu ou discontinu / de 8 à 12 h
- Dropéridol IV ou SC 2,5 à 5 mg/j continu ou discontinu / de 8 à 12 h
- en 2e ligne : anti-5HT3 seul ou en association
2) Antisécrétoires anti-cholinergiques :
Butylbromure de scopolamine 40 à 120 mg/j SC ou IV continu ou discontinu
3) Antisécrétoires analogues de la somatostatine :
À discuter en 1re intention s’il s’agit d’une récidive précoce qui a répondu, lors de l’épisode précédent, aux analogues de la somatostatine
4) Antisécrétoire gastrique : inhibiteur de la pompe à protons (IPP)
– IV en continu sur 24 heures ou en une injection unique
– SC possible pour l’oméprazole
5) Corticothérapie (+++) en cure courte de 5 à 10 jours, voie IV ou SC
– 1 à 4 mg/kg/j de méthylprednisolone en une injection unique
ou 0,25 à 1 mg/kg/j de dexaméthasone en une injection unique
6) Antalgiques de palier I, II ou III, voie IV ou SC
7) SNG non systématique
– souvent nécessaire si vomissements francs et/ou distension gastrique importante,
– à laisser le moins longtemps possible (sécrétions < 1 L/24 h)
 

- En cas de persistance de vomissements mal tolérés, l’utilisation des sondes d’aspiration gastrique est à discuter avec le patient.
- Les indications dépendent de :
 - la fréquence des vomissements ;
 - l’existence de vomissements fécaloïdes ;
 - la tolérance du patient ;
 - le choix du patient.
- Avantages des sondes nasogastriques d’aspiration :
 - elles suppriment le plus souvent les vomissements ;
 - elles évitent les sensations de ballonnements abdominaux ;
 - elles permettent la poursuite d’une alimentation liquide ou semi-liquide.
- Inconvénients des sondes nasogastriques d’aspiration :
 - la pose d’une sonde nasogastrique est souvent désagréable ;
 - leur tolérance est médiocre (intérêt des gels de xylocaïne) ;
 - les sondes nasogastriques modifient la présentation du visage ;
 - l’aspiration continue entrave l’autonomie physique.
- Le plus souvent, la pose d’une sonde gastrique n’est pas nécessaire sauf s’il existe des vomissements fécaloïdes répétés ou des vomissements fréquents sur une occlusion haute.
- On peut aussi proposer une gastrostomie de décharge si besoin.

La confusion est généralement d’origine organique et multifactorielle.
- Causes iatrogènes : opioïdes, psychotropes, corticoïdes, anticholinergiques, antihistaminiques, antifungiques, antibiotiques (quinolones), chimiothérapie…
- Sevrage en alcool ou médicaments (psychotropes) à l’occasion d’une hospitalisation.
- Douleur non contrôlée.
- Globe urinaire ou fécalome.
- Causes neurologiques : tumeur cérébrale primitive ou métastase, accident vasculaire cérébral (AVC), hématome sous- ou extradural, épilepsie, confusion post critique.
- Troubles ioniques ou métaboliques : calcémie, natrémie, glycémie, déshydratation, hypoxie, hypercapnie, trouble équilibre acide-base, hypovitaminose B1, hypovitaminose B12.
- Insuffisance d’organe : cœur, foie, poumon, rein.
- Cause infectieuse : du système nerveux, infection systémique.

Traitement de l’anxiété en soins palliatifs
Traitement non médicamenteux :
- soutien non spécialisé par les membres de l’équipe ;
- approche corporelle par un kinésithérapeute, relaxation, - massage, hypnose ;
- thérapies occupationnelles : art-thérapie, musicothérapie… ;
- prise en charge psychologique du patient, de l’équipe, de la famille.
Traitement médicamenteux :
- benzodiazépines : débutées à faibles doses puis en les augmentant très progressivement. Le risque de dépendance ne doit pas être un frein à la prescription en soins palliatifs ;
- hydroxyzine : en cas de prurit, de crainte de détresse respiratoire ou de douleur associée ;
- neuroleptiques : en cas d’échec ou de contre-indications des benzodiazépines ou en cas de délire ou d’hallucinations associées ;
- antidépresseurs : imipraminiques ou inhibiteurs de la recapture de la sérotonine.

L’hygiène bucco-dentaire est un problème important pour les patients en phase palliative ou terminale et/ou en fin de vie car son altération occasionne de nombreux symptômes continus et gênants (douleurs, soif, sécheresse de bouche, perte du goût, impossibilité de se nourrir ou de s’hydrater…).
L’appréciation de l’état bucco-dentaire passe d’abord par une première observation clinique pour faire le diagnostic clinique de l’affection de la bouche. Puis cela nécessite une surveillance régulière de la part du médecin et une intervention régulière (plusieurs fois par jour) de l’équipe soignante.
Bouche sèche: soins de bouche réguliers avec eau naturelle ou goûts appréciés par le patient, utilisation de brumisateur ou de salive artificielle (le but est de lutter contre la sensation de sécheresse de bouche). Le plus souvent, l’entourage du patient peut participer à ces brumisations régulières si on lui explique (prudence si existence de fausses routes). On peut également faire des bains de bouche au bicarbonate.
Bouche sale: nettoyage par le brossage simple de la langue ou avec du Coca-cola, du cidre.
Bouche mycosique: bains de bouche de 4 à 8 fois par jour avec une solution de bicarbonate et d’antifongique (fungizone, mycostatine) ; parfois, nécessité d’un traitement par voie générale (fluconazole).
Bouche douloureuse: selon les étiologies, utilisation d’anti-ulcéreux en usage local, d’anesthésique locaux, d’antalgiques locaux, voire de corticoïdes locaux.
À noter : les solutions alcooliques antiseptiques ne sont habituellement pas à utiliser car elles entraînent des douleurs. Elles sont à réserver pour des indications particulières de problèmes orthodontiques (gingivite, stomatite…).

Rotation externe : le genou regarde vers l’extérieur (opposé à l’autre jambe).

Issu de : https://anatomyofthefoot.com/abduction-adduction-flexion-extension.html
 

Stade I de Garden : fracture en coxa valga engrenée. Les travées sont verticalisées. Les 2 fragments pénètrent l'un dans l'autre en créant une bascule en coxa valga. Cette forme de fracture peut consolider spontanément dans de très bonnes conditions, mais il faut veiller à l'absence de déplacement dans les premières semaines. La consolidation peut se faire en 2 mois et le risque de nécrose céphalique est faible.
Stade II de Garden : fracture engrenée sans déplacement. Les travées gardent leur orientation, il y a une simple impaction légère des fragments. La consolidation peut se faire aussi, mais la stabilité de l'engrènement est moindre.
Stade III de Garden : fracture déplacée en coxa vara. Les travées céphaliques sont horizontales. Il y a conservation de connexions ligamentaires, donc vasculaires. Après réduction, la consolidation est possible mais le risque de nécrose existe.
Stade IV de Garden : fracture très déplacée. La tête est libre, ne gardant que son attache avec le ligament rond. Les travées sont parallèles mais largement séparées. La tête est menacée de nécrose. Les fragments sont écartés par l’action des muscles. Le fragment inférieur bascule en rotation externe et adduction. Il peut y avoir une impaction de la corticale postérieure aggravant l’instabilité.
Trochantérienne: au niveau des trochanters. Basi-cervicale = juste au-dessus du petit et du grand trochanters.

Il s’agit d’une fracture cervicale Garden 3. La patiente est douloureuse (EVA 8/10), elle n’a plus de traitement antalgique.

Il s’agit d’une fracture, la douleur est importante (EVA 8/10), il faut recourir à un palier 3 sans attendre l’efficacité d’un palier 1 ou 2.
Une titration de morphine IV paraît indispensable, il faut donc perfuser la patiente si ce n’est pas déjà fait. On associe systématiquement du paracétamol pour son effet synergique, et un anti-inflammatoire non stéroïdien car il est très efficace sur les fractures.
Pas de tramadol car on va déjà utiliser de la morphine. De plus, l’association tramadol-morphine a montré une relation d’infra-additivité minimisant l’intérêt de ce mélange.
Bloc ilio-fascial : efficace, mais on est en salle de soins palliatifs, il paraît peu réalisable.

Il faut savoir régler une PCA de morphine.
Il y a 2 paramètres à définir :
- posologie d’un bolus : entre 1 et 2 mg ;
- période réfractaire : classiquement 5-7 minutes.
On a l’habitude aussi de régler un 3e paramètre, mais qui n’est pas obligatoire, c’est la dose maximale sur 4 heures : classiquement 20 mg (à adapter).
La dose maximale sur 24 heures n’existe pas.
Le débit continu doit rester une exception (risque de surdosage), en tout cas en première intention dans cette situation il n’est pas indiqué.

Le traitement chirurgical ne paraît pas adapté devant cette patiente hospitalisée en soins palliatifs, grabataire, d’autant plus que la douleur est bien contrôlée.
De plus, concernant les fractures Garden 3, il est possible que la consolidation se fasse après réduction mais avec un risque de nécrose.

Équi-analgésie entre les différentes voies d’administration : 1 morphine orale = ½ morphine SC = 1/3 morphine IV.
La dose totale IV de 30 mg doit être reçue per os par la morphine à libération prolongée (Skénan LP, Moscontin LP, Kapanol LP).
L’interdose avec la morphine à libération immédiate (Actiskénan, Sevredol, Oramorph) sert à traiter d’éventuels pics douloureux, ils correspondent à 1/6e de la dose systématique.
Donc 40 mg IV = 120 mg per os (on multiplie par 3).
Le Skénan (comme le Moscontin) a une durée de vie de 12 heures (24 heures pour le Kapanol), donc on divise la dose par 2 => 60 mg de Skénan LP x 2/j.
Pour l’interdose : 120 mg/6 => 20 mg d’Actiskénan x 6/j à la demande.
La morphine SC s’injecte en 6 fois par jour (moins si insuffisant rénal). Donc 40 mg IV x 3/2 = 60 mg. 60 divisé par 6 = 10 mg.

Mais là, en plus, ce n’est pas suffisamment efficace.
Il est possible de changer la voie d’administration, c’est souvent assez efficace.
Puis, avant de penser à la sédation, des alternatives sont possibles. Il existe trois autres types d’opioïdes forts : l’hydromorphone, l’oxycodone et le fentanyl.
La rotation d’opioïdes est une stratégie thérapeutique visant à remplacer un opioïde fort par un autre dans l’objectif d’améliorer le rapport bénéfice-risque. La réponse aux différents opioïdes peut être variable d’un individu à l’autre.
Le remplacement d’un opioïde fort par un autre doit respecter des règles d’équi-analgésie pour éviter un sur- ou sous-dosage.soulagement.

La réalisation pratique de la sédation
Médicament et voie d’administration
Le midazolam est le médicament à utiliser en première intention. C’est une benzodiazépine caractérisée par sa rapidité et sa courte durée d’action. L’administration se fait par voie intraveineuse (début d’action de quelques secondes à quelques minutes), sous-cutanée (début d’action plus retardée de 5 à 10 minutes). Les voies intramusculaire, sublinguale, rectale, nasale sont possibles. L’administration en seringue électrique IV ou SC est possible. La demi-vie plasmatique est de 2 à 3 heures. Elle est augmentée chez les sujets âgés, insuffisants hépatiques ou rénaux. La durée d’action est de 15 minutes à plusieurs heures. Son utilisation, si l’on ne respecte pas le protocole de titration, s’associe à un risque de dépression respiratoire. L’antidote est le flumazénil (Anexate).
En pratique, il existe une grande variabilité des effets induits selon les patients. D’où l’importance d’une graduation dans son utilisation.
En cas d’escalades des doses (augmentation importante et/ou rapide des doses), il est nécessaire de faire appel à un médecin expérimenté en soins palliatifs pour réévaluer la situation.
Titration
L’administration du midazolam doit être débutée par une titration jusqu’à l’obtention d’un score de 4 sur l’échelle de Rudkin (cf. infra).
Chez l’adulte, la titration débute par une injection IV de 1 mg de midazolam toutes les 2 à 3 minutes. Chez le sujet très âgé ou fragilisé, la titration débute par une injection de 1 mg toutes les 5 à 6 minutes. La titration est possible per os.
En cas de sédation continue
L’entretien d’une sédation continue se fait en injectant une dose horaire, en perfusion continue, égale au maximum à 50% de la dose de la titration qui a été nécessaire pour obtenir un score de 4 sur l’échelle de Rudkin.
Échelle d’évaluation de la sédation selon Rudkin
1) Patient complètement éveillé et orienté.
2) Patient somnolent.
3) Patient avec les yeux fermés, mais répondant à l’appel.
4) Patient avec les yeux fermés, mais répondant à une stimulation tactile légère (traction sur le lobe de l’oreille).
5) Patient avec les yeux fermés et ne répondant pas à une stimulation tactile légère.