Ne pas confondre étude d’équivalence (ex [-5 % ; +5 %] d’efficacité et étude de non-infériorité
On parle d’étude expérimentale pour les opposer aux études épidémiologiques où il n’y a généralement pas d’intervention
Les études analytiques correspondent à un sous-groupe des études épidémiologiques
Les études observationnelles sont synonymes des études épidémiologiques
Un essai thérapeutique randomisé est toujours longitudinal
Question 2.La (ou les) motivation(s) rapportée(s) par les auteurs qui ont amené à la mise en place de cet essai sont la (les) suivante(s) :
“Current international guidelines recommend at least six months of DAPT after PCI for stable ischaemic coronary disease and 12 months in the setting of acute myocardial infarction”
Il n’existe pas cette notion dans le texte
« No trial has shown that extending DAPT from six to 12 months after primary PCI for STEMI is associated with a meaningful improvement of stent thrombosis”
“DAPT reduces the risk of thromboembolic events in general, but it is also associated with a higher risk of major bleeding”
“As the safety and efficacy profiles of 2nd generation drug-eluting stents are superior to those of 1st generation drug eluting stents and bare metal stents, and considering the unknown risk of bleeding before primary PCI, it may be appealing to consider a shorter DAPT for patients with STEMI treated with second generation drug-eluting stents”
Question 3. À propos du design de l’étude, la (ou les) proposition(s) justes est (sont) la (les) suivante(s) :
Open label signifie sans aveugle ou encore « en ouvert »
“Multicentred” ; “Netherlands, Norway, Poland, and Switzerland”
La randomisation a eu lieu à 6 mois de l’ICP
Seul le choix de la voie d’abord était à la discrétion de l’opérateur, le type de stent était imposé par le protocole de l’essai
La clause d’ambivalence correspond au fait que les patients randomisés doivent être à même de recevoir l’un ou l’autre des traitements étudiés. Il s’agit ainsi entre autres de respecter des règles éthiques : on n’aurait pas pu imposer l’arrêt de la double anti-agrégation si un patient avait de nouveau présenté un infarctus
Question 4. La (ou les) proposition(s) juste(s) concernant un critère de jugement composite en général est (sont) la (les) suivante(s) :
Critère composite et critère multiple ne sont pas synonymes :
– critère composite (et/ou) : au moins un seul sous-critère doit être validé pour que cela compte dans l’analyse principale ;
– critère multiple (et/et) : tous les sous-critères doivent être validés pour compter dans l’analyse principale
Vrai car le NSN sera calculé sur l’incidence cumulée des sous-critères : donc diminuera le NSN car l’incidence sera plus importante
Au contraire, augmentation de puissance car de même on calcule l’incidence cumulée des sous-critères
Vrai car on peut par exemple proposer : « Séquelle neurologique à 6 mois et/ou hémorragie » dans le cadre de l’évaluation de l’intérêt de la thrombolyse dans les accidents vasculaires cérébraux (AVC)
Il est fortement recommandé de ne pas choisir un mélange de critère pertinent cliniquement et de critère intermédiaire (ex : densité minérale osseuse [DMO] et/ou fracture). Retenir qu’AVC/infarctus du myocarde (IDM)/mortalité sont d’importance similaire, par exemple
Question 5. À propos de l’étude, cochez la (ou les) proposition(s) juste(s) :
C’est en effet ce que l’on regarde pour conclure à la non-infériorité, les auteurs le précisent : “Non-inferiority of SAPT versus DAPT will be concluded if the estimated 95% confidence interval of the hazard ratio lies entirely below this margin”
Le choix de la borne de non-infériorité conditionne l’intérêt de l’étude et doit donc être justifiée, ce qui est le cas ici : “The non-inferiority margin chosen in our trial, reflects the knowledge from other trials within cardiology that were available in the literature when this trial was designed”
Cette proposition correspond au risque alpha, qui a été fixé à 5 % ici
Car il est plus difficile de montrer une non-infériorité ou l’IC doit être en dessous de 1,4 versus 1,66 : il faut plus de patients si l’on veut garder la même puissance
L’analyse principale a été conduite en intention de traiter. Une analyse en traitement reçu signifie que le patient sera analysé dans le groupe qui correspond au traitement qu’il a effectivement reçu
Question 6. À propos des patients inclus dans l’étude, cochez la (ou les) proposition(s) juste(s) :
La randomisation n’a concerné finalement que 870 patients
Cela correspond au biais de sélection : la population analysée peut ne plus correspondre à la population d’intérêt
69 patients sur les 230 patients non randomisés ont retiré leur consentement
Lecture de la figure 1 - flow chart
Lecture de la figure 1 - flow chart
À propos du tableau 1
Question 7. Cochez la (ou les) proposition(s) juste(s) :
La randomisation était bien en 1 :1 et il ne faut pas s’inquiéter d’une différence de quelques patients, surtout avec un effectif comme celui-ci
29 patients soit 7 % du groupe simple anti-agrégation
Les caractéristiques se comparent à l’œil et le texte vous précise : “Table 1 shows that the two treatment groups were well balanced with respect to baseline characteristics”
Il n’est pas recommandé de réaliser de test statistique dans le tableau 1 car cela conduit à une augmentation du risque alpha : se rappeler qu’avec un risque à 5 % on aura 5 tests significatifs dus au hasard. Le risque alpha correspond en effet au risque de mettre en évidence une différence alors qu’elle n’existe pas
Question 8. À propos de l’analyse de sensibilité, cochez la (ou les) réponse(s) juste(s) :
Ce sont deux notions différentes
Vrai, l’analyse de sensibilité consiste en une analyse réalisée après l’analyse principale avec une variation légère du protocole (type d’analyse, exclusion de certains patients, etc.) pour voir l’impact sur les résultats. Si les résultats sont inchangés, alors c’est un argument pour des résultats robustes, fiables
Cette proposition correspond aux analyses intermédiaires, réalisées généralement en cours d’étude par un comité indépendant et prévues dans le protocole en amont pour arrêter l’étude pour efficacité, futilité, ou toxicité
A propos du tableau 2
Question 9. Cochez la (ou les) réponse(s) juste(s) :
La non-infériorité est atteinte puisque la borne supérieure de l’IC95 % est inférieure à la borne choisie dans le protocole de l’étude
Le risque alpha ne change pas au cours de l’étude, il est fixé à 5 %
C’est en effet l’interprétation de la valeur du petit p
Il faut retenir cette phrase de cours
Le risque alpha peut expliquer un test significatif mais pas un test non significatif. Un manque de puissance aurait pu expliquer cette non-significativité
À propos de la figure 2 et du tableau 3
Question 10. Cochez la (ou les) proposition(s) juste(s) :
Ces courbes sont associées aux variables dites « censurées »
Ces nombres correspondent aux patients à risque : au cours du temps l’effectif diminue car les patients présentent l’événement ou sont perdus de vue
On ne peut pas calculer cette valeur puisque qu’il n’y a pas eu au cours du suivi plus de 50 % des patients qui ont présenté le critère de jugement principal
Le texte précise : “Table 3 shows that the trial could prove the non-inferiority not only for the chosen non-inferiority margin of 1.66 but for any hazard ratio margin above 1.2”
Question 11. Cochez les éléments dans le texte en rapport avec la validité externe de cette étude :
“Our findings are in line with those of other randomised studies which compared six versus 12 months of DAPT”
Les biais font partie de la validité interne
Le type d’analyse fait partie de la validité interne
Encore une fois validité interne
Encore une fois validité interne
Question 12. À propos des limites de cette étude, cochez la (ou les) réponse(s) juste(s) :
Vrai car malgré l’analyse séparée des différents sous-critères, il faut le prendre en compte dans sa globalité et la conclusion principale ne portera que sur lui. Plus compliqué donc à interpréter qu’un critère portant sur la mortalité toutes causes, par exemple
“Only patients that were event-free at six months were randomised, which may have excluded a certain proportion of patients at higher risk from randomisation”
“However, a post hoc analysis showed that the number of actual versus planned patients that were randomised had only a minimal influence in the trial power reducing it by only 3%.”
Les études de non-infériorité, supériorité ou d’équivalence sont de grades ou niveaux semblables
Il est recommandé de réaliser une ITT et une analyse per protocole dans une étude de non-infériorité
Question 13. Dans un essai interventionnel en France, cochez la (ou les) réponse(s) juste(s) :
Retenez que le promoteur finance l’essai, recueille les autorisations, contracte une assurance et nomme l’investigateur.
Retenez aussi que l’investigateur réalise l’inclusion des patients, le suivi, et participe à la production des résultats de l’étude.
Question 14. Que pouvez-vous conclure de cette étude ?
Pas de recommandation après une seule étude
C’est la conclusion de cette article
C’est l’inverse : “Setting the stage for further dedicated research on DAPT duration in this category of patients that are at high risk”
Il n’est pas question de cela dans l’article
Il n’est pas question de cela dans l’article
Question 15. Quels sont le grade et le niveau de cette étude ?
Il faut apprendre le tableau des grades et niveaux d’une étude de la Haute Autorité de santé (HAS). L’absence d’aveugle n’est pas un critère pour rétrograder l’étude en grade B. Ici, il s’agit d’une étude de bonne puissance randomisée.
Retenez aussi que l’investigateur réalise l’inclusion des patients, le suivi, et participe à la production des résultats de l’étude.