Monsieur H., 59 ans, arrive aux urgences de votre CHU très agité pour impossibilité d’uriner.
En effet il vous raconte que la dernière miction remonte à la veille au soir et que, depuis, malgré le besoin pressant et les efforts de poussées, il n’arrive plus à uriner.
Par ailleurs, il vous signale que ces urines sont teintées de rouge depuis près de trois semaines, avec parfois des petits caillots retrouvés dans sa cuvette.
Dans ses antécédents, on note une HTA essentielle bien équilibrée sous Triatec (ramipril) et une appendicectomie dans l’enfance. Il est fumeur à 36 PA, n’a pas voyagé récemment et exerce le métier de ramoneur de cheminée.
À l’examen physique, vous retrouvez à la percussion une matité hypogastrique à convexité supérieure très douloureuse (EVA 9/10). Le toucher rectal retrouve une prostate souple évaluée à 60 g. Le reste de l’examen s’avère normal.
L’association impossibilité d’uriner douloureuse + matité hypogastrique à convexité supérieure fait le diagnostic de RAU.
Son principal diagnostic différentiel est l’anurie, car dans les deux cas le patient n’urine plus. Cependant, une anurie est liée à un trouble d’origine néphrologique avec aucune production d’urine par les reins, donc aucune envie d’uriner et une vessie vide à l’examen.
Devant une RAU deux possibilités existent pour drainer les urines :
– sondage urinaire à demeure (SAD) ;
– cathétérisme sus-pubien.
Ici, du fait de l’hématurie, il est absolument contre-indiqué d’effectuer un cathétérisme sus-pubien car, en cas de tumeur de vessie sous-jacente, il y a un risque de dissémination le long du trajet de ponction.
Ainsi, devant toute RAU, le premier réflexe est celui d’évacuer les urines, donc à partir de la seule clinique, sans paraclinique et en urgence, on sonde.
Malgré l’EVA importante, on n’administre pas de morphiniques en première intention dans la mesure où c’est le drainage qui soulagera le mieux le malade.
Vous mettez en place un sondage urinaire à demeure.
Question 2 - Quelles en sont les modalités ?
Charrière correspond à la taille des sondes (comme le gauge pour une voie veineuse...). Il faut en première intention toujours privilégier une taille importante ≥ Ch 18.
Une sonde à double courant, comme son nom l’indique, a deux lumières permettant en cas d’hématurie de laisser une voie pour le lavage vésical.
Mesures d’asepsie et de stérilité pour prévenir le risque d’infection urinaire nosocomiale (asepsie de la peau, gants stériles, surblouse, masque…).
On gonfle le ballonnet avec de l’eau stérile et non du sérum salé isotonique, car le sel peut cristalliser, ce qui peut gêner par la suite le dégonflage du ballonnet.
En fin de procédure on recalotte le malade pour éviter un paraphimosis par striction de l’anneau préputial au niveau du sillon balanopréputial.
Au final Monsieur H. a eu une RAU sur caillotage vésical bien pris en charge par le sondage. Il est hospitalisé en service d’urologie.
Question 3 - Au vu du contexte, quelle pathologie sous-jacente est à suspecter en priorité ?
Possiblement à l’origine d’une hématurie ; cependant, il reste un diagnostic d’élimination. De plus, dans ce cas, la prostate à 60 g est certainement de découverte fortuite et banale pour l’âge, en rappelant qu’il existe une dissociation anatomoclinique, c’est-à-dire qu’il n’y a pas de relation linéaire entre volume prostatique et intensité des symptômes. D’ailleurs, c’est la symptomatologie ainsi que le retentissement (questionnaire IPSS) qui doivent guider la thérapeutique.
Il n’existe aucun argument orientant en priorité vers une prostatite aiguë : prostate non douloureuse et patient apyrétique.
Ici, c’est une tumeur de vessie qu’il faut évoquer en priorité. Les arguments en faveur sont l’âge, le tabac (RR × 3) et la probable exposition professionnelle.
Les autres propositions peuvent se manifester par une hématurie, mais ce ne sont pas des diagnostics à évoquer ici en priorité.
Vous suspectez une tumeur de vessie.
Question 4 - Quel(s) examen(s) est/sont indiqué(s) en première intention pour argumenter votre diagnostic ?
Devant une suspicion de tumeur de vessie, trois examens sont indiqués en première intention :
– échographie vésicale ;
– cytologie urinaire ;
– cystoscopie au fibroscope souple.
Si les examens sont en faveur d’une tumeur de vessie, il sera indiqué de réaliser une cystoscopie au fibroscope rigide.
Attention ! Il existe deux types de cystoscopie :
– cystoscopie au fibroscope souple sous anesthésie locale (AL) en consultation qui présente un intérêt diagnostique ;
– cystoscopie au fibroscope rigide sous anesthésie générale/anesthésie locorégionale (AG/ALR) au bloc opératoire qui présente un intérêt diagnostique et thérapeutique.
L’ensemble des examens réalisés est en faveur d’une tumeur de vessie.
Vous programmez une cystoscopie au fibroscope rigide.
Question 5 - Quelles en sont les modalités ?
La résection endoscopique de vessie (REV) est l’examen clé dans une tumeur de vessie. Elle est indiquée si les examens de première intention retrouvent des arguments en faveur d’une tumeur. Son intérêt est double, dans un premier temps diagnostique en décrivant la tumeur et dans un second temps thérapeutique, car elle représente le traitement de base d’une tumeur de vessie n’infiltrant pas la musculeuse (TVNIM). Pour cela, la résection doit être suffisamment profonde pour comprendre le détrusor, on évaluera ainsi le T du TNM (T2 = atteinte du détrusor), et elle doit être complète en R0. Rappel de base : examen réalisé sous anesthésie générale ou locorégionale au bloc opératoire, ce qui implique une consultation avec l’anesthésiste (consultation et visite préanesthésique), une durée de jeûne obligatoire (6 heures pour les solides, 2-3 heures pour les liquides clairs), une suspension/relais des traitements antithrombotiques (tolérance de l’aspirine à doses anti-agrégantes) et un ECBU stérile, car tout geste sur les voies urinaires est à risque d’infection (2 indications à rechercher et traiter une bactériurie asymptomatique : femme enceinte et geste sur les voies urinaires).
L’intervention s’est bien déroulée et vous revoyez votre patient en consultation 3 semaines plus tard pour lui annoncer les résultats de l’anatomopathologie. Il s’agit d’un carcinome urothélial envahissant le chorion et respectant la musculeuse (stade T1 de la classification TNM).
Question 6 - En quoi le respect de la musculeuse par la tumeur aura un impact dans votre réflexion ?
Garder en mémoire que le T2 correspond à l’atteinte du détrusor. On différencie ainsi les TVNIM (Tis, Ta, T1) des TVIM (≥ T2).
Cette distinction est importante à faire, car le bilan d’extension, les risques évolutifs, le traitement et le pronostic seront complètement différents, comme l’illustre le rappel suivant. Rappel T du TNM :
– Ta = tumeur papillaire non invasive ;
– Tis = tumeur in situ ;
– T1 = tumeur envahissant le chorion ;
– T2 = tumeur envahissant la musculeuse ;
– T3 = tumeur envahissant le tissu périvésical ;
– T4 = tumeur envahissant un organe périvésical ou la paroi.
Inquiet, votre patient vous demande si la maladie a pu métastaser.
Question 7 - Quel(s) examen(s) complémentaire(s) est/sont indispensable(s) dans le bilan d’extension ?
Dans une TVNIM, aucun bilan d’extension n’est indiqué, car la tumeur est superficielle et n’a pas de risque de dissémination. En pratique, il est fait une uro-TDM pour rechercher une tumeur synchrone du haut appareil urinaire.
C’est en cas de TVIM qu’il sera pratiqué de manière systématique une TDM-TAP avec temps tardif ± une scintigraphie osseuse si points d’appel.
Le dossier est discuté en RCP, il sera finalement décidé d’associer à la résection endoscopique de vessie des séances d’instillation endovésicale de BCG.
Question 8 - Quel est le risque de récidive après une première tumeur de vessie ?
Donnée tirée du Collège des enseignants d’urologie : retenir 50 % de récidive et 15 % de progression vers une TVIM.
D’où l’intérêt d’une surveillance rapprochée sur le plan clinique + endoscopique + uro-TDM tous les deux ans pour surveiller le haut appareil urinaire (l’ensemble de l’urothélium peut être le siège d’une tumeur, des calices jusqu’au méat urétral externe, la vessie étant le siège préférentiel dans la mesure où elle représente un site de stockage et non d’écoulement des urines, donc le temps de contact avec les carcinogènes est plus important +++).
Au cours de la consultation d’annonce, Monsieur H. vous questionne sur les causes de sa tumeur.
Question 9 - Parmi les facteurs présents chez votre patient, lesquels sont des facteurs de risque de tumeur urothéliale ?
Il existe 5 facteurs de risque de tumeur de vessie à connaître pour les ECN :
– tabac ;
– expositions professionnelles (goudrons de houille, huiles de houille, brais de houille, suies de combustion du charbon, amines aromatiques...) ;
– bilharziose urinaire ;
– irradiation pelvienne ;
– cyclophosphamide.
Monsieur H. vous interroge sur une déclaration en maladie professionnelle.
Vous dressez son curriculum laboris ; il exerce le métier de ramoneur depuis l’âge de 52 ans, auparavant il était glacier sur la côte.
Vous consultez le tableau des maladies professionnelles 16 bis du Régime général intitulé « Affections cancéreuses provoquées par les goudrons de houille, les huiles de houille, les brais de houille et les suies de combustion du charbon » que voici :
Figure.
Question 10 - Après avoir pris connaissance de ce tableau, vous pouvez affirmer que :
« Délai de prise en charge » non respecté.
Durée d’exposition de 7 ans.
Un tableau correspond à un risque professionnel et comprend :
– à gauche, la désignation de la maladie ;
– au milieu, le délai de prise en charge, c’est-à-dire le délai entre la dernière exposition et la première constatation médicale ± la durée minimale d’exposition ;
– à droite, la liste des travaux responsables qui est soit limitative (seuls les travaux cités ont le droit à la réparation), soit indicative (tout travail similaire peut être pris en compte).
Si tous les critères du tableau sont remplis, il y a présomption d’imputabilité. Sinon le dossier doit être évalué par le Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP).
La durée d’exposition est effectivement trop faible, Monsieur H. ne bénéficie pas de la présomption d’imputabilité.
Question 11 - Quel est l’acronyme de l’organisme chargé d’apprécier le lien de causalité entre la maladie et l’activité professionnelle ?
CRRMP = comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles.
Passage obligatoire si toutes les conditions du tableau ne sont pas remplies.
Organisme créé en 1993 composé de 3 médecins experts :
– un médecin de la CPAM ;
– un médecin du travail ;
– un praticien hospitalier.
Le dossier de reconnaissance en maladie professionnelle est complété par votre patient.
Question 12 - Quelles seront les modalités de déclaration en maladie professionnelle ?
Dans une déclaration en maladie professionnelle, il existe 4 acteurs clés :
– la victime : elle doit prévenir l’employeur pour récupérer la feuille d’attestation de salaire, elle consulte un médecin (généralement le médecin traitant) qui lui rédige un certificat médical initial (CMI) et remplit le formulaire de déclaration de maladie professionnelle (MP), le tout est envoyé à la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) ;
– l’employeur : il remet la feuille d’attestation de salaire à la victime ;
– lepraticien : il rédige le CMI ;
– lemédecin de la CPAM : il envoie à la victime la « feuille de MP » pour bénéficier du 100 % et du tiers payant et dispose d’un délai de 3 mois pour statuer.
La maladie professionnelle est finalement reconnue par le CRRMP.
Question 13 - Quel(s) est/sont le(s) avantage(s) pour le patient ?
Avantages à être reconnu en MP :
– prestations en nature : 100 % et tiers payant ;
– prestations en espèces : indemnités journalières versées dès J1 en cas d’arrêt de travail ;
– si séquelles sur le certificat final, le médecin de la CPAM attribue un taux d’IPP, si < 10 % capital, si > 10 % rente (si litige sur le taux d’IPP : tribunal du contentieux de l’incapacité).
Vous suivez désormais en consultation Monsieur H. qui se porte bien.
Cinq ans plus tard, votre patient consulte aux urgences du CHU pour douleurs lombaires bilatérales non fébriles. Sur le plan biologique, vous retrouvez une insuffisance rénale aiguë avec une créatinémie à 600 µmol/L. L’échographie faite en urgence objective une dilatation bilatérale des cavités pyélocalicielles sans obstacle sur les voies excrétrices, mais l’échographiste retrouve un épaississement focal aux dépens de la paroi vésicale. L’ECBU est stérile mais retrouve une hématurie chiffrée à 55 000 hématies/mL. Vous évoquez une récidive de tumeur de vessie envahissant les deux méats urétéraux.
Question 14 - Quel(s) traitement(s) est/sont indiqué(s) en urgence ?
Pas indiquée en première intention devant une insuffisance rénale obstructive.
Le tableau est évocateur de récidive de tumeur de vessie envahissant les 2 méats urétéraux et se compliquant d’une insuffisance rénale aiguë obstructive. Théoriquement, pour dériver les urines du haut appareil, il existe 2 possibilités, la sonde JJ et la sonde de néphrostomie, ici les sondes JJ ne pourront être montées, car les méats urétéraux sont obstrués. Dans ce cas, la néphrostomie est la technique de choix.
Son principal diagnostic différentiel est l’anurie, car dans les deux cas le patient n’urine plus. Cependant, une anurie est liée à un trouble d’origine néphrologique avec aucune production d’urine par les reins, donc aucune envie d’uriner et une vessie vide à l’examen.
Devant une RAU deux possibilités existent pour drainer les urines :
– sondage urinaire à demeure (SAD) ;
– cathétérisme sus-pubien.
Ici, du fait de l’hématurie, il est absolument contre-indiqué d’effectuer un cathétérisme sus-pubien car, en cas de tumeur de vessie sous-jacente, il y a un risque de dissémination le long du trajet de ponction.
Ainsi, devant toute RAU, le premier réflexe est celui d’évacuer les urines, donc à partir de la seule clinique, sans paraclinique et en urgence, on sonde.
Malgré l’EVA importante, on n’administre pas de morphiniques en première intention dans la mesure où c’est le drainage qui soulagera le mieux le malade.