Médecin du travail nouvellement arrivé dans votre service, vous recevez M. L., 60 ans, dans le cadre d’une visite de reprise obligatoire après un arrêt pour maladie ordinaire. Il est mécanicien automobile spécialisé dans les voitures de collection, salarié dans le même garage depuis le début de sa carrière. Son entreprise compte environ 50 employés. Il bénéficie d’un suivi individuel renforcé auprès du médecin du travail.
Question 1 - D’après ces informations, vous pouvez en conclure (une ou plusieurs réponses exactes) :
Entreprise de moins de 500 employés.
Salarié d’une entreprise privée. Il n’exerce pas d’activité agricole (n’est pas affilié à la Mutuelle santé agricole), n’est pas un travailleur indépendant (n’est pas affilié au régime social des indépendants) et n’appartient pas à un régime spécial.
Dans le cadre d’une maladie ordinaire, la visite de reprise est obligatoire après un arrêt maladie de plus de trente jours et doit être réalisée dans les huit jours après la reprise.
Il existe deux types de service de santé au travail : si l’entreprise compte moins de 500 employés, celle-ci va adhérer à un service « interentreprises », au sein duquel les médecins du travail auront plusieurs entreprises à charge. Les services sont alors financés par les cotisations de ces différentes entreprises. Si l’entreprise compte plus de 500 employés, l’employeur a la possibilité d’instituer un service appelé « autonome », c’est-à-dire un service où l’activité du service de santé au travail est exclusivement dédiée à cette entreprise. Le service est alors financé par l’entreprise.
Il existe différents régimes de Sécurité sociale : le régime général, le régime agricole, et les régimes spéciaux (EDF, SNCF…). Plus de 4 personnes sur 5 sont affiliées au régime général.
La visite de reprise est obligatoire après un arrêt de travail de plus de trente jours dans le cadre d’une maladie ordinaire ou d’un accident du travail. Le salarié peut cependant demander une visite de reprise pour des durées plus courtes s’il en éprouve le besoin, à condition qu’il ait informé préalablement son employeur de sa demande. Par ailleurs, la visite de reprise est systématique pour n’importe quelle durée d’arrêt dans le cadre d’une maladie professionnelle.
M. L. a été arrêté six semaines suite au décès de sa mère il y a deux mois. Il dit avoir « accusé le coup. Au début, j’ai eu du mal à réaliser, nous étions très proches… puis après l’enterrement, je pleurais tous les jours et j’avais du mal à m’endormir. Mais maintenant ça va mieux, depuis une dizaine de jours je me sens plus en forme, j’arrive à me projeter à nouveau dans l’avenir et à réaliser que c’était dans l’ordre des choses ». Après évaluation, vous ne voyez pas de contre-indication à sa reprise.
Question 2 - Concernant M. L, vous concluez (une ou plusieurs réponses exactes) :
Deuil pathologique > 12 mois chez l’adulte ou lorsque des troubles psychiques (état dépressif caractérisé notamment) surviennent durant la période de deuil.
Le deuil évolue en trois phases : l’état de sidération, la phase de décharge émotionnelle comprenant fréquemment des symptômes dépressifs, puis la phase de réorganisation avec l’acceptation et l’adaptation.
L’avis d’aptitude est systématique à la suite d’une visite de reprise.
Cela permet d’évaluer l’état psychique après la reprise, comment M. L. gère son travail. Cela rentrerait dans le cadre des visites « à la demande ».
Les visites médicales (embauche, périodique, reprise) auprès du médecin du travail font l’objet d’un avis d’aptitude dans le cadre de ce suivi individuel renforcé. La visite de pré-reprise ayant lieu au cours d’un arrêt de travail, le contrat de travail est suspendu et donc le médecin du travail ne prononce pas d’avis d’aptitude.
L’aptitude peut être simple (« apte au poste »), avec restriction (ex : apte au poste sans port de charge lourde supérieure à 10 kg), avec aménagement de poste (ex : apte au poste sans horaire de nuit), inapte. À noter que pour prononcer une inaptitude définitive, le médecin du travail doit procéder à une étude du poste du salarié en question, et le voir en consultation deux fois à moins de quinze jours d’intervalle. La deuxième consultation n’est pas toujours obligatoire pour prononcer l’inaptitude. Il doit aussi avoir réalisé une étude de poste, avoir étudié les conditions de travail dans l’entreprise et s’être entretenu avec l’employeur à ce sujet.
Vous réalisez que l’étude du poste de M. L. date de plusieurs années.
Question 3 - Vous souhaitez donc venir voir le poste de M. L. (une ou plusieurs réponses exactes) :
Le médecin du travail a libre accès à l’entreprise.
Temps divisé entre les consultations (visites) et le tiers-temps (temps d’action dans l’entreprise).
Exposition aux postures contraignantes : travaux à genoux, manutention de charges lourdes…
Exposition au risque chimique (solvants dans les peintures de carrosserie, benzène, carburant, gaz d’échappement…).
Différents risques sont à évaluer au sein de l’entreprise :
– risque chimique (manipulation, contact, exposition à des produits chimiques) ;
– risque mécanique (manutention, postures contraignantes…pouvant être à l’origine de troubles musculosquelettiques) ;
– risque physique (radiations ionisantes…) ;
– risque biologique (risque d’infection : infirmière et accident d’exposition au sang [AES], manipulation de déchets biologiques…) ;
– risque psychosocial.
Ces risques sont consignés dans le document unique de l’entreprise, qui recense et hiérarchise les risques auxquels peuvent être exposés les salariés de l’entreprise. À noter que les troubles musculosquelettiques sont les plus fréquents.
M. L. revient vous voir comme convenu à un mois de sa reprise. Il vous explique avoir retrouvé le moral, être bien soutenu par ses proches. En reprenant son histoire professionnelle, M. L. vous explique avoir essentiellement réalisé des travaux de réparation automobile au cours de sa carrière et avoir notamment procédé au nettoyage à la soufflette des plaquettes de frein de manière pluriquotidienne de 1972 à 1997.
Question 4 - Quelle exposition suspectez-vous devant les tâches d’entretien des freins de voiture ?
Garniture des plaquettes de frein (résistance à la chaleur)
Vous souhaitez évaluer le risque « amiante » avec un scanner thoracique multicoupe.
Question 5 - Quelles images scanographiques allez-vous rechercher en faveur d’une affection en lien avec l’amiante ?
En faveur d’un nodule d’allure maligne (évocateur d’un carcinome bronchopulmonaire).
Plaque pleurale calcifiée.
Pleurésie bénigne en lien avec l’amiante, ou souvent en rapport avec un mésothéliome.
En faveur d’une asbestose. À noter que l’asbestose est en lien avec des expositions à l’amiante très importantes.
Les affections en lien avec l’amiante sont :
• Pathologies cancéreuses :
– mésothéliome malin ;
– carcinome bronchopulmonaire ;
– cancer du larynx ;
– cancer de l’ovaire.
• Pathologies non cancéreuses :
– asbestose (fibrose pulmonaire pouvant aller jusqu’à l’insuffisance respiratoire chronique, nécessite une exposition forte à l’amiante) ;
– plaques pleurales (asymptomatiques) ;
– épaississements pleuraux ;
– pleurésies bénignes.
L’examen de référence dans le suivi postprofessionnel est le scanner thoracique multicoupe « low dose ».
Le scanner thoracique montre un nodule apical droit suspect. M. L. est hospitalisé en service de pneumologie et l’anatomopathologie revient en faveur d’un carcinome épidermoïde pulmonaire.
On conclut d’après le bilan d’extension à un cancer stade I. Le patient est PS 1, pèse 71 kg pour 1,85 m suite à une perte de 6 kg en six mois. L’albumine, la préalbumine et le bilan cardiaque sont normaux. Les explorations fonctionnelles respiratoires montrent un volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) à 80 %, soit 2,8 L, une diffusion libre du monoxyde de carbone (DLCO) à 82 %, les gaz du sang sont normaux.
Question 6 - D’après ces informations (une ou plusieurs réponses exactes) :
On considère qu’une lobectomie enlève un quart du VEMS, ce qui permet d’évaluer le VEMS post-chirurgical a priori.
Réduction des efforts, autonomie complète.
Le mésothéliome est une maladie à déclaration obligatoire.
Il est primordial d’évaluer l’opérabilité avec l’état général, l’état nutritionnel, les paramètres cardiorespiratoires. La chirurgie d’exérèse n’est pas envisageable si le VEMS postopératoire est estimé à moins d’1 L ou < 30 % de la théorique ou s’il existe une hypercapnie préopératoire.
M. L. est sorti de l’hôpital il y a plusieurs semaines et n’a pas eu d’événement particulier. Il souhaite reprendre son travail.
Lors de la visite de pré-reprise, M. L. vous informe qu’il voudrait arrêter de fumer. Il vous dit fumer jusqu’à 20 cigarettes au cours de la matinée, puis diminuer sa consommation l’après-midi pour atteindre environ un paquet et demi par jour depuis ses 20 ans.
Il vous explique qu’il ne pourrait pas se passer de sa cigarette dès le réveil.
Question 7 - Concernant sa demande de sevrage tabagique (une ou plusieurs réponses exactes) :
1,5 paquet pendant quarante ans : 60 paquets/années.
Test de Fagerström (le score d’Epworth est une échelle de somnolence utilisée notamment dans l’évaluation des syndromes d’apnées du sommeil).
Le test de Fagerström insiste sur le tabagisme au cours de la matinée, l’importance de la première cigarette de la journée.
Le tabagisme peut masquer ou chercher à compenser une anxiété, par exemple. Cette anxiété sera a priori toujours présente après un sevrage tabagique, et sera donc importante à prendre en compte pour assurer un sevrage pérenne, éviter que le patient ne se tourne vers d’autres addictions.
On propose en première intention les traitements de substitution nicotinique. Il est important de discuter avec le patient du rapport bénéfice/risque avant d’introduire la varénicline ou le bupropion.
Il existe des consultations spécialisées en tabacologie et sevrage tabagique, notamment auprès des centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA).
Question 8 - D’après le tableau ci-dessus, que peut-on dire des maladies professionnelles (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Travaux d’entretien ou de maintenance d’équipements contenant des matériaux à base d’amiante.
Certificat médical initial.
Respect des trois colonnes : la présomption d’imputabilité s’applique.
Cette date permet le respect du délai de prise en charge, cela peut être la date des premiers symptômes (AEG…), la première imagerie, ou en effet les comptes-rendus d’anatomopathologie… si la réalité du diagnostic a été prouvée par la suite.
Limitatives ou indicatives.
Le délai de prise en charge correspond au délai entre la fin de l’exposition au risque et la première constatation des symptômes par un médecin. C’est l’élément noté dans la colonne du milieu du tableau de maladie professionnelle.
Le patient a deux ans pour transmettre le CMI à la Sécurité sociale, c’est le délai de prescription.
La CPAM a ensuite trois mois, plus ou moins trois mois si une enquête est nécessaire, pour rendre son avis : c’est le délai d’instruction.
Vous rédigez un certificat médical initial de demande de reconnaissance en maladie professionnelle au titre du tableau en figure.
Question 9 - Concernant les démarches (une ou plusieurs réponses exactes) :
Il a deux ans pour le faire : c’est le délai de prescription.
C’est au patient lui-même de demander la reconnaissance en maladie professionnelle.
Vérifie la réalité de l’exposition, la durée de l’exposition, le délai de prise en charge.
Dérogation au secret médical.
Le cancer pulmonaire de M. L. étant considéré en rémission, il envisage la reprise du travail. On prononce la consolidation de la maladie professionnelle. Son taux d’incapacité permanente partielle est estimé à 80 %.
Question 10 - Concernant la consolidation, vous concluez (une ou plusieurs réponses exactes) :
Pas obligatoirement, même si la consolidation implique la fin des soins actifs et (hors ceux destinés à éviter une aggravation) et la fin du versement des indemnités journalières.
La consolidation correspond à la stabilisation de la maladie, que ce soit par la guérison, le décès, ou l’absence de projet thérapeutique. Pour cela, tout médecin thésé peut rédiger le certificat médical final, à adresser à la caisse primaire d’assurance maladie. Le médecin-conseil évalue alors les séquelles en fixant un taux d’incapacité permanente partielle (IPP), en pourcentage.
La consolidation met fin à la prise en charge à 100 % de la pathologie au titre d’une maladie professionnelle, à la majoration des indemnités journalières, sans délai de carence, mais indemnise le patient selon le taux d’IPP :
– si le taux est < 10 % : le patient touche un capital, c’est-à-dire une somme versée en une fois en vue de l’indemnisation ;
– si le taux est > à 10 % : le patient touche une rente mensuelle ou trimestrielle selon le taux d’IPP, et peut être comptabilisé dans le quota de 6 % de travailleurs handicapés obligatoire dans les entreprises de plus de 20 salariés.
M. L. bénéficie de la reconnaissance en qualité de travailleur handicapé.
Question 11 - Concernant la reconnaissance en qualité de travailleur handicapé, vous concluez (une ou plusieurs réponses exactes) :
Le taux d’IP > 10 % permet à M. L. d’être comptabilisé dans le quota de 6 % de travailleurs handicapés obligatoire dans toute entreprise de plus de 20 salariés.
La reconnaissance en qualité de travailleur handicapé (RQTH) est différente de l’allocation adulte handicapé (AAH). L’AAH est attribuée quand le taux d’incapacité prononcé par la Commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH), et non le taux d’incapacité permanente partielle prononcé par le médecin-conseil de la CPAM, est > 80 % ou > 50 % et limitation substantielle et durable d’accès à l’emploi.
AAH : taux d’incapacité prononcée par la CDAPH, revenu minimum mensuel.
RQTH : déclaration par le médecin généraliste ou le médecin du travail à l’initiative du patient, aide pour le financement d’aménagement de poste.
La RQTH permet de compter parmi les 6 % de travailleurs handicapés, permet de toucher des aides par l’Association de gestion du fonds pour l’insertion professionnelle des personnes handicapées (AGEFIPH) ou le Fonds pour l’insertion des personnes handicapées dans la fonction publique (FIPHFP) pour l’aménagement de poste, d’accéder à des formations, d’accéder à CAP-EMPLOI si l’on est en recherche d’emploi.
Le salarié n’est pas obligé d’informer son employeur de cette reconnaissance.
À noter que le taux d’incapacité (fixé par la CDAPH) et le taux d’IPP (fixé par la branche AT/MP de la CPAM) sont différents de l’invalidité fixée par le médecin-conseil de la CPAM dans le cadre d’une maladie ordinaire (catégories 1, 2, ou 3).
Devant cette pathologie liée à l’amiante, vous orientez le patient vers le Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (FIVA).
Question 12 - Concernant le FIVA, vous pouvez affirmer (une ou plusieurs réponses exactes) :
Organisme d’État financé par l’État et la branche AT/MP du régime général de la Sécurité sociale.
Tous régimes.
Patrimonial et extrapatrimonial (préjudice esthétique, moral…).
Le FIVA ne concerne pas les expositions environnementales à l’amiante, seulement les expositions professionnelles et extraprofessionnelles sur le territoire français.
Vous recevez M. L. en visite de pré-reprise. Du fait de ses antécédents, vous envisagez un reclassement sur un poste d’accueil des clients dans l’entreprise où il travaillait, pour limiter les efforts physiques. Devant ses soins récents et son état général, vous évoquez la possibilité d’un temps partiel thérapeutique.
Question 13 - Concernant ces dispositifs, vous pouvez affirmer (une ou plusieurs réponses exactes) :
La visite de pré-reprise ne peut être demandée que par le patient, le médecin-conseil, le médecin spécialiste ou traitant, mais pas par le médecin du travail. Cependant, si une telle demande est faite, le médecin du travail a l’obligation de l’organiser.
La visite de pré-reprise ne fait pas l’objet d’un avis d’aptitude, le contrat de travail étant suspendu durant l’arrêt de travail. Elle permet d’anticiper les aménagements ou les restrictions à mettre en place avant la reprise effective.
Le temps partiel thérapeutique fait classiquement suite à un arrêt de travail (sans condition de durée), et permet au salarié de reprendre le travail progressivement. Le médecin traitant ou spécialiste prescrit le temps partiel thérapeutique sur un formulaire d’arrêt de travail, le médecin-conseil valide cette demande, et le médecin du travail évalue l’intérêt et organise ce temps partiel thérapeutique.
Plusieurs mois plus tard, M. L. arrive aux urgences devant des douleurs abdominales, une soif intense associée à une polyurie, une somnolence qui se majore d’heure en heure d’après sa femme.
La tension artérielle est à 145/90, la fréquence cardiaque à 95 battements/min.
L’ionogramme retrouve : natrémie à 146 mM ; kaliémie à 3,7 mM ; glycémie à 5 mM ; débit de filtration glomérulaire (DFG) à 60 ml/min/1,23 m2 ; calcémie à 3,1 mM ; albuminémie à 40 g/L ; phosphorémie à 1,3 mM (0,8-1,3 mM) ; 1,25(OH)2-vitD3 normale-basse ; 25(OH)vitD normale-basse ; parathormone (PTH) basse ; thyréostimuline (TSH) à 1,2 mUI/L (0,5-4,5 mUI/L).
Question 14 - Concernant la prise en charge, vous concluez (une ou plusieurs réponses exactes) :
Évaluation de la tolérance cardiaque.
Cac = Ca + (40-alb) x 0,02.
Recherche une hypercalcémie paranéoplasique.
Recherche de métastases osseuses à l’origine d’une lyse osseuse.
À ce stade, on ignore s’il s’agit d’un syndrome paranéoplasique.
Hypercalcémie dans un contexte de cancer (notamment pulmonaire) : penser à une cause paranéoplasique par sécrétion de PTHrP, et à une lyse osseuse en lien avec une métastase.
La PTHrP est élevée. Le bilan réalisé devant ce syndrome paranéoplasique montre des métastases disséminées cérébrales et hépatiques. M. L. refuse tout traitement par chimiothérapie ou thérapie ciblée et ne souhaite aucune obstination déraisonnable.
Question 15 - Concernant M. L., vous concluez (une ou plusieurs réponses exactes) :
Valables sans limite de temps.
Droit initialement définit par la loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie (loi Léonetti) et désormais encadré par la loi du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie (loi Claeys Léonetti).
Il existe différents régimes de Sécurité sociale : le régime général, le régime agricole, et les régimes spéciaux (EDF, SNCF…). Plus de 4 personnes sur 5 sont affiliées au régime général.
La visite de reprise est obligatoire après un arrêt de travail de plus de trente jours dans le cadre d’une maladie ordinaire ou d’un accident du travail. Le salarié peut cependant demander une visite de reprise pour des durées plus courtes s’il en éprouve le besoin, à condition qu’il ait informé préalablement son employeur de sa demande. Par ailleurs, la visite de reprise est systématique pour n’importe quelle durée d’arrêt dans le cadre d’une maladie professionnelle.