Dossier progressif n°62

Le lobe supérieur droit est ici touché. Deux descriptions de sémiologie radiologique se présentent dans le cas présent. La partie médiale correspond à une image alvéolaire car elle est floue (nuageuse, cotonneuse), mal limitée, avec bronchogramme aérien (bronches toujours ventilées). La partie plus latérale est davantage condensée et correspond à une atélectasie segmentaire car l’image est dense, opaque, sans bronchogramme aérien (bronches pleines), rétractile (scissure attirée vers le haut).
Pour rappel, à l’auscultation, le murmure vésiculaire normal correspond au passage d’air dans les bronches et les alvéoles. Dans le syndrome alvéolaire, les alvéoles sont les seules atteintes, ce qui se traduit par des crépitants (comme des dizaines de petites bulles qui éclatent, bruit de pas dans la neige). La condensation pure est un comblement total des alvéoles avec les bronches toujours ventilées. À l’auscultation, cela se traduit par un souffle tubaire, bruit d’air qui passe dans les bronches mais avec phénomène de résonance car les alvéoles autour sont pleines. À la radiologie, cela se traduirait par une image dense comme dans l’atélectasie mais avec bronchogramme aérien+++. Pour l’atélectasie, les bronches sont pleines donc silence auscultatoire.

Image radiologique de condensation alvéolaire typique de pneumopathie infectieuse aiguë plutôt bactérienne comme le pneumocoque.

Face à une pneumonie aiguë communautaire, plusieurs tableaux caricaturaux s’opposent :
– la pneumonie à pneumocoque d’une part, pouvant être impliquée chez tout type de patient (tout âge, avec ou sans comorbidité), sans transmission interhumaine (colonisation de l’oropharynx), avec début brutal et fièvre élevée, et tableau radiologique de pneumopathie franche lobaire aiguë ;
– à l’opposé, les germes atypiques (Mycoplasma et Chlamydia pneumoniæ) chez les personnes plutôt jeunes avec début progressif, atteinte radiologique bilatérale et interstitielle, dans un contexte épidémique (transmission interhumaine) ;
– et, pour finir, la légionellose, chez les personnes plus âgées, comorbides (alcooliques, diabétiques, immunodéprimés) avec atteinte alvéolaire volontiers bilatérale, avec contamination par voie respiratoire ou par inhalation d’aérosol d’eau contaminée.
À noter : l’utilisation récente en routine clinique des PCR multiplex a révélé la place importante des pneumonies d’étiologie virale. Ils sont identifiés dans les voies aériennes chez un quart à la moitié des cas de PAC de patients hospitalisés (Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among US Adults. NEJM 2015). Les virus influenza et les paramyxovirus (virus respiratoire syncytial, métapneumovirus humain et para-influenza) sont prédominants.

Le traitement d’une exacerbation asthmatique sévère comprend l’administration de bronchodilatateurs de courte durée d’action par voie nébulisée (voir sous-cutanée ou intraveineuse en cas d’échec de la voie nébulisée) et d’une corticothérapie systémique. La corticothérapie nébulisée n’est pas indiquée ici car elle est moins efficace. Il y a peu d’effets secondaires à une administration systémique de courte durée des corticoïdes (déséquilibre glycémique chez les diabétiques principalement).
La ventilation non invasive est indiquée dans l’exacerbation de BPCO et l’œdème aigu du poumon principalement pour traiter une détresse respiratoire aiguë.
En cas d’échec du traitement médical conventionnel avec épuisement respiratoire manifeste ou imminent, on recourt à une ventilation mécanique seulement.

Les PCR de routine sont avec le prélèvement naso-pharyngé pour diagnostiquer les virus comme la grippe ou encore le rhinovirus, le virus respiratoire syncytial (VRS), le para-influenzæ et le métapneumovirus ou pour le Mycoplasma pneumoniæ.
En France, l’antibiothérapie des infections respiratoires basses est cadrée par la recommandation de l’ANSM (anciennement AFSSAPS) de 2010 (« Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires basses »).
Pour résumé, devant un tableau non atypique de pneumonie comme ici, en probabiliste :
– si personne < 65 ans sans comorbidité : amoxicilline en première intention (cible le pneumocoque uniquement) ;
– si personne > 65 ans et/ou avec comorbidité(s) (insuffisance d’organe principalement + diabétiques et immunodéprimés) : amoxicilline + acide clavulanique en première intention (cible le pneumocoque, Hæmophilus influenzæ et Staphyloccus aureus) ;
– si sepsis sévère : céfotaxime + macrolide (tous les germes communautaires dont les atypiques = Mycoplasma et Chlamydia pneumoniæ et légionellose).
L’amoxicilline est à utiliser en première intention pour le pneumocoque car 30 % de résistance aux macrolides, à la posologie minimale de 50 mg/kg, soit 3 g/j pour prendre en compte les pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline.
Recommandations résumées comme suit par l’arbre diagnostique/thérapeutique suivant

La gravité d’un asthme correspond à la gravité de symptômes ou d’une exacerbation.
Quand on parle de sévérité, cela correspond au profil phénotypique de la maladie d’un individu et repose sur le palier thérapeutique de fond atteint. Ici, la patiente était contrôlée sous palier I (salbutamol d’action rapide) donc asthme intermittent.
Cinq paliers :
– asthme contrôlé avec un traitement de palier 1 : asthme intermittent ;
– asthme contrôlé avec un traitement de palier 2 : asthme persistant léger ;
– asthme contrôlé avec un traitement de palier 3 : asthme persistant modéré ;
– asthme contrôlé avec un traitement de palier 4 : asthme persistant sévère ;
– asthme contrôlé ou non contrôlé avec un traitement de palier 5 : asthme sévère.
Rappel des paliers thérapeutiques du traitement de fond de l’asthme 

L’asthme est contrôlé si :
– les symptômes d’asthme sont contrôlés (évaluation par l’interrogatoire sur les 4 dernières semaines) [tableau suivant] ;
– les exacerbations sont rares : < 2 cures de corticothérapie systémique l’année précédente ;
– il n’y a pas d’obstruction bronchique : VEMS/CV > 0,7 et VEMS ≥ 80 %.

Symptômes bien contrôlés

Une spirométrie simple permet de mesurer les volumes mobilisables par le patient au cours de manœuvres respiratoires, soit le volume expiré maximal seconde (VEMS) et la capacité vitale (CV). Les volumes non mobilisables, le volume résiduel (VR), volume qui reste dans les poumons à la fin de l’expiration totale, et la capacité pulmonaire totale (CPT [CV + VR]), sont mesurés par dilution en pléthysmographie.
L’asthme comme la BPCO sont suspectés devant une baisse du rapport de Tiffeneau (VEMS/CV < 0,7). Cette mesure est la plus représentative de l’obstruction bronchique car elle évalue la capacité d’un individu à expirer, fonction ventilatoire bronchique première. L’air entre dans les poumons de manière active par la contraction diaphragmatique et ressort par les bronches passivement. De manière physiologique, plus de 70 % des volumes mobilisables doivent pouvoir être chassés des poumons en une seconde.
L’asthme est un trouble obstructif réversible à la différence de la BPCO (gain de 12 % et 200 mL du VEMS mesuré après bronchodilatateur ou corticothérapie). Attention piège ! les 12 % se mesurent à partir des valeurs mesurées en volumes et non des valeurs en % de la théorique.
Le VEMS et le débit expiratoire maximal médian (DEMM) à 25/75 (entre 25 % et 7 5% de la capacité vitale forcée) peuvent être également diminués dans le syndrome restrictif et ne représentent pas de bon marqueur du trouble obstructif.
La capacité vitale est en spirométrie le reflet d’une restriction si elle est < 80 % mais doit être confirmée en pléthysmographie par une CPT < 80 % car il existe de faux positifs (obésité, mauvaise manœuvre…).

Moyen mnémotechnique pour retenir les facteurs favorisants l’asthme (POLICIER car l’interrogatoire doit être policier !) :
– Profession : allergènes professionnels (couleurs) ;
– Obésité ;
– Lieu de vie : habitat (pneumallergènes : acariens…) ;
– Infection : rhinopharyngite, pneumonie ;
– Cigarettes ;
– Iatrogénie : bêtabloquants, AINS (syndrome de Widal) ;
– Environnement : animaux (chats, chiens), milieu urbain (pollution), milieu rural (pollens…) ;
– RGO/Rhinite allergique

Une maladie est dite professionnelle (MP) lorsqu’elle est la conséquence directe de l’exposition d’un travailleur à un risque physique, chimique ou biologique, ou résulte des conditions dans lesquelles il exerce son activité professionnelle. L’accident du travail (AT) est défini ainsi : « Est considéré comme AT, quelle qu’en soit la cause, l’accident survenu par le fait ou à l’occasion du travail, à toute personne salariée ou travaillant à quelque titre ou en quelque lieu que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs ou chefs d’entreprise. » Le caractère brutal, violent, distingue donc l’AT de la MP qui est d’évolution lente et prolongée.

Dans l’asthme professionnel (AP), selon le mécanisme impliqué, on oppose :
– les asthmes avec période de latence dont le mécanisme supposé est immunologique. La période de latence entre le début de l’exposition et la survenue de l’asthme correspond au temps nécessaire à l’acquisition d’une sensibilisation à l’agent causal. Cette catégorie regroupe : les AP dont le mécanisme dépend des IgE (impliquant la plupart des agents de haut poids moléculaire et quelques agents de bas poids moléculaire) et les AP dont le mécanisme IgE dépendant ne peut être démontré (impliquant essentiellement les agents de bas poids moléculaire tels que les isocyanates, les acrylates, etc.) ;
– les asthmes sans période de latence (encore appelé syndrome d’irritation aigu bronchique ou syndrome de Brooks) dont le mécanisme ne semble pas immunologique. Ils surviennent après une exposition accidentelle unique à un irritant respiratoire (vapeur, gaz, fumée) sur le lieu de travail ou à faibles doses répétées.
L’asthme aggravé par le travail, défini comme un asthme préexistant aggravé sur le lieu du travail.

Asthme professionnel (tableau 66 des maladies professionnelles). Exposition aux allergènes professionnels reconnus dans cette profession (colorants pour teindre les cheveux, henné…). Délai de prise en charge < 7 jours (délai entre la fin de l’exposition et le début des symptômes).
Il faut appartenir au régime général (salariés du secteur privé comme cette patiente ou fonctionnaires) ou au régime agricole pour pouvoir bénéficier du statut de maladie professionnelle. Dans le régime des indépendants il n’y a pas de cotisation pour la maladie professionnelle…
La présomption d’origine sous-entend que le patient n’a pas à faire la preuve du lien de causalité entre la profession et la maladie. Si l’assurance maladie à un doute, un médecin-conseil peut mener l’enquête.
Si reconnaissance en maladie professionnelle : prise en charge à 100 % des soins relatifs à l’asthme et reclassement professionnel possible.

Le traitement de fond de l’asthme (à ne pas confondre avec celui de la BPCO) doit comprendre, aux stades persistants, systématiquement au minimum un corticoïde inhalé, jamais de bronchodilatateur de longue durée d’action seul. L’association cotricoïde et bronchodilatateur de longue durée d’action seul peut être utilisé en fonction du contrôle de l’asthme. On débute donc un traitement de fond de palier 2 ou 3 (voir commentaire de la question 7) puis l’adaptation se fait selon le contrôle de la maladie. Si patient non controlé, passage au palier supérieur, si patient totalement contrôlé après 3 à 6 mois de traitement il peut être tenté un palier inférieur.
Les anticorps anti-IgE sont réservés à l’asthme allergique persistant sévère mal contrôlé par un traitement combiné, avec élévation des IgE totaux.

Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2017 (Institut de veille sanitaire) :
– vaccination contre la coqueluche si projet parental ;
– vaccination antigrippale annuelle : asthme et BPCO quelle que soit la sévérité de la maladie. ;
– vaccination contre le pneumocoque que s’il existe une insuffisance respiratoire chronique (PaO2 < 70 mmHg) ou si l’asthme est sévère ;
– vaccination contre Hæmophilus influenzæ de type b : fait partie des vaccins recommandés en population générale donc déjà vaccinée.