Médecin généraliste, vous recevez en consultation M. P., 33 ans, se plaignant d’une fatigue importante depuis six mois, associée à des troubles de la mémoire et de la concentration. Il vous explique qu’il a concomitamment des douleurs abdominales quotidiennes, avec une constipation. Il vous rapporte également une dyspnée inhabituelle lors de la marche en côte, sans toux ni crachat. Il n’est pas fumeur, n’a pas d’antécédent particulier. Bijoutier-joaillier et vitrailliste salarié, il se dit gêné par cette symptomatologie au travail, et dans sa vie personnelle puisqu’il n’arrive plus à s’occuper de ses deux enfants comme il le souhaiterait, et se montre facilement irritable.
M. P. vous explique qu’il travaille dans le même atelier d’art depuis environ 1 an, passe environ 90 % de son temps au travail en atelier, où il procède à la fabrication de vitraux, à l’analyse de métaux précieux, à la réalisation des maquettes puis des bijoux bruts, au polissage et vernissage des bijoux. Son entreprise réalise des vitraux, des bijoux précieux et fantaisies avec différents matériaux métalliques d’origine. Il regrette de se sentir ralenti et d’avoir du mal à se concentrer pour la fabrication, il vous explique avoir même perdu en précision. Il passe le reste de son temps à l’accueil et à la vente à proximité de l’atelier. Il dit beaucoup aimer son travail actuel, d’autant qu’il n’avait trouvé que des postes en vente depuis l’obtention de son CAP, mais vous explique que « c’est difficile au travail ces derniers temps, l’ambiance est compliquée… ».
Il vous décrit également des troubles du sommeil avec des cauchemars.
À l’examen clinique, l’auscultation cardio-pulmonaire est normale, la fréquence cardiaque est à 90 bpm, sans douleur thoracique, les mollets souples et indolores.
Les aires ganglionnaires sont libres, il n’y a pas d’hépato ou de splénomégalie. Il existe une pâleur cutanéo-muqueuse.
L’ECG est le suivant :
Question 1 - Quel(s) élément(s) clinique(s) retrouvé(s) chez ce patient vous oriente(nt) vers une anémie ?
La dyspnée qu’a le patient est une dyspnée de stade II NYHA.
L’électrocardiogramme (ECG) de ce M. P. est normal, concordant avec une anémie.
Les signes cliniques présents chez ce patient en faveur d’une anémie sont : asthénie, dyspnée inhabituelle sans signe respiratoire, auscultation cardio-pulmonaire normale (on peut voir des souffles anorganiques), tachycardie avec ECG normal sans signe de thrombose veineuse profonde (TVP), pâleur cutanéo-muqueuse.
Question 2 - Devant ce tableau clinique évocateur d’anémie, quel(s) examen(s) demandez-vous en première intention ?
En cas d’anémie microcytaire, la ferritine pourra suffire en l’absence d’inflammation.
Peu d’argument pour réalisation en première intention.
Devant ce tableau clinique, il faut en premier lieu rechercher une anémie, à l’aide d’un hémogramme. On pourra vérifier l’absence de syndrome inflammatoire, de dysfonction hépatique ou rénale.
Les résultats de votre bilan montrent une hémoglobine à 10,1 g/dL, un volume globulaire moyen (VGM) à 92 fL, une concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH) à 34 g/dL. Les plaquettes et la formule leucocytaire sont normales.
Le bilan a été complété et retrouve une ferritine à 336 ng/mL, la CRP < 0,6 mg/L.
Question 3 - Il s’agit de (une ou plusieurs réponses exactes) :
Vous souhaitez préciser l’étiologie de cette anémie.
Question 4 - Quel examen biologique réalisez-vous ?
Pour les anémies macrocytaires arégénératives.
Le dosage des réticulocytes est le premier examen à réaliser devant une anémie normocytaire. Les dosages concernant la transferrine intéressent les anémies microcytaires.
Le myélogramme n’intervient qu’après avoir confirmé le caractère arégénératif de l’anémie et après avoir éliminé les causes plus simples (hypothyroïdie, carences vitaminiques…).
Les réticulocytes reviennent à 220 G/L.
Question 5 - Par quel(s) examen(s) complétez-vous votre bilan ?
Bilirubine libre.
En faveur d’une hémolyse mais non spécifique.
Réticulocytes > 150 G/L : anémie régénérative. C’est la bilirubine libre qui nous intéresse dans le cas d’une hémolyse.
Les autres examens font partie du bilan d’une anémie normochrome arégénérative.
L’haptoglobine est 0,03 g/L (0,7-2,5 g/L), la bilirubine libre à 30 µmol/L ( 17 µmol/L), les LDH à 671 UI/L (190-430 UI/L).
Question 6 - Quel(s) examen(s) biologique(s) réalisez-vous en première intention pour préciser l’étiologie de cette anémie ?
Devant une hémolyse, il faut rechercher la cause :
– extra-corpusculaire : anémie hémolytique immune (auto- ou allo-) / immuno-allergique (médicamenteuse) / mécanique (hémolyse sur valve, micro-angiopathie thrombotique…) / infectieuse (paludisme…) / toxique (venin de serpent, plomb, champignons…) ;
– corpusculaire : anomalie de membrane (Minkowski-Chauffard) / anomalie du système enzymatique (déficit en G6PD) / anomalie de l’hémoglobine (drépanocytose, thalassémie) / non héréditaire (hémoglobinurie paroxystique nocturne).
Les deux examens à réaliser sont le frottis sanguin (schizocytes, cause infectieuse, morphologie des hématies…) et le test de Coombs direct (anémie hémolytique auto-immune/allo-immune).
Si le frottis sanguin oriente vers une hémoglobinopathie, l’examen de première intention est l’électrophorèse de l’hémoglobine
Le test de Coombs indirect est utilisé pour la recherche des agglutinines irrégulières, avant transfusion.
Le test de Coombs direct est négatif, on ne retrouve pas de schizocytes, mais on note des hématies à ponctuations basophiles sur le frottis sanguin.
Question 7 - Devant les données anamnestiques et clinico-biologiques, quelle hypothèse diagnostique émettez-vous ?
Pas d’hématie falciformes décrites et révélation tardive peu compatible.
Hyperlymphocytose monotone à petits lymphocytes matures, plutôt chez le sujet âgé.
Anémie microcytaire arégénérative non résolutive sous supplémentation martiale.
Contexte professionnel, tableau clinique concordant avec anémie, constipation et « coliques de plomb », troubles de la mémoire et de la concentration, irritabilité, et frottis montrant des ponctuations basophiles, témoins d’anomalie de la synthèse de l’hème.
Ou microsphérocytose héréditaire, pathologie autosomale dominante. On verrait sur le frottis sanguin une sphérocytose. L’hémolyse est chronique et évolue par poussée. Ici, la description clinique et le frottis ne sont pas évocateurs.
L’anémie liée à l’intoxication au plomb est une anémie normocytaire régénérative d’origine mixte, à la fois par hémolyse (par toxicité membranaire directe des hématies et déplétion en glutathion), et à la fois par inhibition des enzymes (acide delta-aminolévulinique, ALAD) impliquées dans la synthèse de l’hème (dysmyélopoïèse), entraînant une augmentation de la protoporphyrine-zinc (PPZ) libre.
Vous suspectez une intoxication chronique au plomb.
Question 8 - Quel examen demandez-vous en première intention ?
Signe d’imprégnation saturnine : le semis de Sonkin, piqueté grisâtre de la macula sans retentissement fonctionnel. Ce n’est cependant pas un examen de première intention.
Pas d’indication ici, on cherche à objectiver une intoxication au plomb.
Il faut d’abord vérifier son hypothèse, et objectiver une intoxication au plomb. Il faut donc doser la plombémie (référence, meilleur reflet de l’exposition actuelle et des semaines précédentes).
La plomburie spontanée est un marqueur médiocre, à risque de contamination, peu voire pas utilisé.
La plomburie provoquée sous EDTA est un bon reflet de la dose interne lors des expositions prolongées. Cependant, l’EDTA entraînant le relargage rapide du plomb stocké au niveau osseux, ce test n’est pas sans risque en l’absence de traitement rapide, et ses indications doivent rester limitées et hospitalières (complications neurologiques, rénales…).
Le retentissement de l’intoxication s’évalue par le dosage des PPZ et de l’acide delta-aminolévulinique (ALA) urinaire (témoins de l’atteinte hématologique).
La plombémie est dosée à 810 µg/L, soit largement supérieure à la valeur en population générale (< 85 µg/L).
Vous hospitalisez M. P. en vue d’un traitement par chélateur du plomb.
Dans ce contexte, il sera nécessaire d’évaluer le retentissement de cette intoxication et notamment rechercher une néphropathie tubulaire proximale.
Question 9 - Quels résultats biologiques vous orienteraient vers une néphropathie tubulaire proximale ?
Recherche d’un syndrome de Fanconi : atteinte tubulaire proximale, protéinurie de bas poids moléculaire (sus-citées), glycosurie normo-glycémique, amino-acidurie, diabète phosphaté, hypo-uricémie.
Un traitement par acide dimercaptosuccinique (per os) peut être envisagé.
Vous cherchez à préciser l’origine de cette intoxication au plomb.
Différencier une intoxication environnementale ou professionnelle :
– environnementale : l’habitation en zone industrielle avec des rejets industriels pouvant contaminer les surfaces ou l’eau, les peintures avant 1949 contenant du plomb, les canalisations en plomb, les jouets de ses enfants (soldats de plomb), les objets en céramique importés (plats à tajine…), les aliments du potager en zone industrielle, les loisirs (chasse, pêche, reconstitutions historiques avec soldats de plomb…) ;
– professionnelle : fabrication, destruction, recyclage des accumulateurs, batteries, fonderies, démolition/rénovation d’anciens bâtiments, soudage au plomb, manipulation du plomb…
À noter qu’une plombémie aussi élevée oriente plutôt vers une origine professionnelle.
M. P. explique que l’atelier dans lequel il exerce n’est que très rarement nettoyé, qu’il n’existe pas de moyen de ventilation autre que des fenêtres étroites. Il ne porte pas de masque ni de gants car cela le gêne pour être précis. Vous suspectez une intoxication au plomb d’origine professionnelle, en lien avec la manipulation d’alliage contenant du plomb, l’inhalation de plomb lors du soudage et du polissage notamment lors de la fabrication des vitraux et des bijoux fantaisie.
Le bilan rénal revient normal. La concentration érythrocytaire de protoporphyrine zinc, témoin de l’atteinte hématologique, est à 41 µg/g d’hémoglobine.
Affections dues au plomb et à ses composés :ouvrir le pdf ici.
Question 11 - D’après le tableau des maladies professionnelles « Affections dues au plomb et à ses composées » de l’INRS ci-dessus (une ou plusieurs réponses exactes) :
On peut déclarer l’affection de M. P. en maladie professionnelle au titre du tableau 1, alinéa A : anémie, ferritine normale voire augmentée, dosage de la plombémie > 800 µg/L et concentration érythrocytaire de protoporphyrine zinc (PPZ) > 40 µg/g d’hémoglobine.
Le bilan rénal normal ne permet pas de retenir l’alinéa C1.
Les tests psychométriques n’ont pas été réalisés pour remplir les conditions de déclaration du tableau.
Le délai de prise en charge correspond au délai entre la fin de l’exposition et la première constatation des symptômes.
M. P. travaillant actuellement, le délai de prise en charge est inférieur à trois mois et est donc respecté.
Liste indicative (et non limitative), comportant la manipulation du plomb.
Les tableaux de maladies professionnelles comportent toujours trois colonnes :
– à gauche, désignation des maladies avec les critères médicaux ;
– au milieu, délai de prise en charge +/- précision d’une durée d’exposition ;
– et à droite, liste des travaux susceptibles de provoquer ces maladies, indicative ou limitative.
Si les trois colonnes sont respectées, on considère la maladie d’origine professionnelle, c’est la présomption d’imputabilité.
Si tous les critères ne sont pas remplis, le dossier passera devant le comité régional de reconnaissance en maladie professionnelle (CRRMP).
M. P. a été arrêté quelques semaines jusqu’à normalisation du tableau clinico-biologique. Vous le revoyez quelques mois après sa reprise durant laquelle il a retrouvé le travail en atelier, et M. P. se plaint toujours d’une asthénie importante.
Il vous informe qu’il a perdu 3 kg depuis 2 mois du fait d’une perte de l’appétit. Il se sent toujours irritable, ses troubles de la concentration et de la mémoire persistent également.
Il vous explique que l’atelier a été nettoyé, qu’une ventilation a été mise en place, qu’il suit les conseils du médecin du travail et porte correctement ses équipements de protection individuelle.
Question 12 - Devant ces informations (une ou plusieurs réponses exactes) :
Intoxication par inhalation : l’atelier doit être nettoyé régulièrement (poussières) et ventilé.
Interdiction de boire, fumer, manger sur les lieux de travail pour limiter la contamination par ingestion de plomb. Il doit sortir de l’atelier pour manger et boire.
Limite le risque d’intoxication par ingestion.
La mise en place de méthode de prévention n’exclut pas la persistance du risque.
La prévention des risques en entreprise repose sur la prévention collective (entretien de l’atelier, mise en place de ventilations adaptées, remplacement des matériaux ou produits à risque…) et individuelle (port des équipements de protection individuelle : masques, gants, règles hygiéno-diététiques…). De manière générale, on fait l’étude du poste et ainsi on peut mettre en place des mesures de protection et de prévention adaptées.
L’intoxication au plomb se fait par voie respiratoire ou digestive. Attention à ne pas ramener le plomb à la maison (chaussures, tenue, voiture, etc., de même pour l’amiante), l’intoxication au plomb pouvant entraîner un retard du développement psychomoteur chez l’enfant.
On met par ailleurs en place une surveillance régulière de la plombémie et possiblement des mesures atmosphériques.
L’examen clinique somatique, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale et le bilan biologique de première intention sont normaux, la plombémie est de l’ordre de la valeur en population générale. En précisant l’interrogatoire, il vous informe que les troubles du sommeil sont également toujours présents, et toujours en lien avec des cauchemars. Il vous explique « sursauter au moindre bruit », se retourner fréquemment dans la rue pour « voir ce qu’il se passe autour de [lui] ». « En fait, dit-il, il y a huit mois, la bijouterie a été braquée. Deux hommes sont entrés cagoulés et m’ont demandé de leur donner les bijoux et pierres précieuses qu’on avait. Mon collègue a voulu s’interposer et ils lui ont tiré dessus. Il est mort sur le coup, et les hommes ont pris la fuite. Sur le coup, je n’ai rien su faire, ni les poursuivre ni essayer de sauver mon collègue. Mon supérieur et mes collègues sont évidemment au courant, mais je n’ai jamais réussi à en parler… ». Il vous décrit revivre cette scène de manière pluriquotidienne, avec une angoisse importante, associée à un fort sentiment de culpabilité. Il n’arrive plus à discuter avec sa femme, ni à jouer avec ses enfants, ne trouvant plus de plaisir à rien. Il dit réussir à échanger ses permanences à l’accueil et à la vente avec un collègue, mais son chef souhaiterait qu’il reprenne son planning habituel, ce dont il se sent incapable pour le moment.
Question 13 - Quels éléments en faveur d’un état de stress post-traumatique retrouvez-vous chez ce patient ?
Événement traumatique au cours duquel l’individu a vécu ou a été témoin de menaces de mort, blessures ou mort, à l’origine d’un vécu d’impuissance et de débordement.
Durée > 1 mois (< 1 mois : état de stress aigu).
Il vous demande s’il existe des moyens d’améliorer son état, qu’il décrit comme invivable.
Question 14 - Devant ce tableau clinique (une ou plusieurs réponses exactes) :
Les techniques de la thérapie cognitivo-comportementale, ou l’EMDR (eye movement desensitization and reprocesing) peuvent être conseillées.
Le risque suicidaire est à évaluer devant cette symptomatologie envahissante.
Les antidépresseurs de type inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine (ISRS) sont à privilégier.
M. P. vous dit se sentir incapable de retourner à l’accueil et à la vente pour le moment.
Vous souhaitez vous mettre en lien avec le médecin du travail pour l’informer de la situation dans le but d’adapter son poste de manière temporaire
Question 15 - Que faites-vous (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Pour demander une reconnaissance en accident du travail ou maladie professionnelle, le médecin rédige un certificat médical initial, qu’il remet au patient.
Pour les maladies professionnelles, celui-ci a deux ans pour le transmettre à la Sécurité Sociale, c’est le délai de prescription. La Sécurité Sociale a alors 3 mois (+/-3 mois si nécessite une enquête) pour rendre sa décision, c’est le délai d’instruction.
Devant le caractère unique et accidentel de l’évènement traumatique ici, une déclaration en accident du travail paraît cohérente, mais normalement la déclaration auprès de l’employeur doit être faite dans les vingt-quatre heures (l’employeur doit le déclarer à la sécurité sociale sous 48 heures). On peut ici établir un certificat médical initial pour demander une reconnaissance en accident du travail devant l’évènement, mais la décision de reconnaissance sera rendue par la sécurité sociale et n’est pas certaine.
Certains états de stress post-traumatiques ont été reconnus en maladie professionnelle par le biais du CRRMP (il n’existe pas de tableau concernant l’état de stress post traumatique).
À noter que le décret n° 2016-756 du 7 juin 2016 relatif à l'amélioration de la reconnaissance des pathologies psychiques comme maladies professionnelles et du fonctionnement des comités régionaux de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP) vise à faciliter la reconnaissance des troubles psychiques en maladie professionnelle en permettant la présence d’un PUPH ou PH en psychiatrie lors du CRRMP.
Il n’y a pas de communication avec le médecin du travail sans l’accord du patient.
On ne communique jamais d’information médicale avec l’employeur.
On préférera remettre un courrier en main propre au patient qui le transmettra au médecin du travail.
La visite spontanée ou visite à la demande est un des types de consultation auprès du médecin du travail (visites d’embauche, périodique, de reprise, de préreprise, à la demande).
La reconnaissance en maladie professionnelle ou accident de travail permettrait, jusqu’à la consolidation, la prise en charge à 100 % des soins liés à sa maladie professionnelle, la majoration des indemnités journalières en cas d’arrêt maladie, et ce sans délai de carence. Il serait également protégé contre le licenciement pour arrêts répétés, et ses indemnités de licenciement seraient doublées en cas d’impossibilité de reclassement dans l’entreprise.
Lorsque la maladie professionnelle, ou l’accident de travail, est considéré comme « consolidé », c’est-à-dire guéri, ou stabilisé (sans attente d’amélioration, sans projet thérapeutique autre…), le médecin (traitant, spécialiste, du travail ou médecin conseil) rédige le certificat médical final. Le médecin conseil fixe alors le taux d’incapacité permanente partielle (IPP), exprimé en pourcentage et fixé selon les séquelles de la maladie. Selon le taux, le patient pourra bénéficier d’un capital (si < 10 %) ou d’une rente (si > 10 %), ainsi que d’autres avantages (reconnaissance en qualité de travailleur handicapé si > 10 %...).
