Dossier progressif n°178

Elle a accepté de prendre 10 mg d’oxazépam per os. Un examen somatique a été réalisé, la patiente était observante. Les constantes étaient : pression artérielle (PA) = 155/85 mmHg ; fréquence cardiaque (FC) = 85 battements par minute (bpm) ; saturation en oxygène (SaO2) = 99 % ; température (T°) = 36,5 °C.
Elle mesure 1,65 m et pèse 46,3 kg. On ne retrouvait pas d’anomalies à l’examen clinique, notamment sur le plan neurologique. Un bilan sanguin avec ionogramme, urée, créatinine, un hémogramme, un bilan hépatique ont été réalisés, nous sommes en attente des résultats. On note une certaine incurie chez la patiente, lors de l’examen clinique le discours est logorrhéique et circonlocutoire. Elle essaie de nous expliquer que ses voisins feraient parti d’un complot pour essayer de lui soutirer de l’argent, qu’ils lui auraient volé son numéro de carte de crédit et ils la surveilleraient par des caméras. Elle dit voir des démons et pense qu’elle va finir en enfer, etc.
Son mari rapporte qu’elle n’irait pas bien depuis 3 jours, elle aurait fermé tous les volets de leur maison, et se serait repliée dans la chambre. Il évoque aussi qu’ils étaient tous les deux d’anciens consommateurs de cocaïne et qu’ils ont arrêté il y a plusieurs mois. Elle aurait repris depuis quelques semaines et prendrait plusieurs grammes par jour ces derniers temps. Avant ces quelques jours, le mari évoque qu’elle n’avait jamais eu de discours aussi étrange.

Vous n’avez pas exploré les éléments évoqués à la question précédente chez la patiente. Quelques heures après son arrivée dans le service des urgences, elle s’agite à nouveau et se met à avoir des frissons, des myalgies, des douleurs abdominales, puis elle se met à vomir à plusieurs reprises.

La patiente est agitée et anxieuse.
À l’examen clinique, vous trouvez des tremblements, des frissons, des diarrhées et vomissements. Elle a le nez et les yeux qui coulent. Elle a une douleur à la palpation abdominale.
À l’examen neurologique, vous ne retrouvez pas de déficit sensitivomoteur, l’examen des paires crâniennes est normal, vous retrouvez une mydriase bilatérale.
Les constantes montrent une PA à 156/75 mmHg, un pouls à 85 bpm et une température à 38 °C.

Vous suspectez donc un syndrome de sevrage aux opiacés, et vous vous rendez compte que vous n’avez pas assez exploré la question des addictions avec la patiente. Lors d’un nouvel entretien, vous apprenez qu’elle consomme du speedball en injection (mélange de cocaïne et d’héroïne). Elle se l’injecte dans les veines des jambes, elle vous montre les zones d’injection qui sont propres et ne semblent pas infectées. Elle consomme aussi de temps à autre de l’alcool en quantité importante, mais pas récemment. Vous discutez donc de l’éventualité d’un traitement substitutif, elle est d’accord pour en mettre un en place.

Vous revoyez la patiente deux semaines plus tard. Elle va beaucoup mieux, les symptômes délirants ont disparu et elle n’a plus de traitement sauf la buprénorphine haut dosage.

Elle est ensuite suivie en ambulatoire pour le renouvellement de son ordonnance substitutive. Six mois plus tard, elle n’a pas eu de nouveau de syndrome positif comme lors de l’hospitalisation, elle n’a pas non plus de syndrome négatif ou de désorganisation. Elle prend régulièrement du lorazépam prescrit par son médecin traitant, il lui arrive parfois d’en prendre 2 d’un coup quand elle est très stressée et cela la soulage. Elle en prendrait de plus en plus depuis sa sortie de l’hôpital et n’arriverait pas à diminuer pour arrêter le traitement. Elle vous dit par ailleurs en entretien vouloir arrêter le tabac.

Vous la revoyez quelques semaines plus tard, elle est dysarthrique, somnolente, elle tient des propos flous et peu compréhensibles. Son état de conscience se dégrade. Vous souhaitez appeler le Samu, mais vous avez du mal à les joindre. Le temps passe et son état de vigilance se dégrade rapidement. Vous arrivez finalement à les joindre par téléphone. À ce moment-là, vous évaluez son état de vigilance : elle n’ouvre pas les yeux spontanément et elle ne répond pas lors des demandes d’ordres simples. Lors de la stimulation douloureuse, elle ouvre les yeux et réagit de manière orientée, les réponses verbales sont des bruits incompréhensibles.

Un premier examen neurologique ne révèle pas de signe de localisation, l’examen des paires crâniennes ne retrouve pas d’anomalie hormis les pupilles qui sont en myosis serré aréactif, sa fréquence respiratoire est à 4 cycles/minute. Les constantes prises sont : PA = 88/45 mmhg ; FC = 52 bpm ; SaO2 = 85 %.