Dossier progressif n°182

Madame P., âgée de 57 ans, va aux urgences pour troubles digestifs.

Elle n'a pas d’antécédents personnels médicaux ou chirurgicaux, son père est diabétique et sa mère a eu un cancer de l’estomac à l’âge de 52 ans.

Elle ne prend pas de traitement médicamenteux en dehors de paracétamol occasionnel. Elle est fumeuse depuis 20 ans, environ 15 cigarettes par jour, et consomme de l’alcool de manière festive. Elle est mariée et a deux enfants de 18 et 22 ans. Elle travaille comme cadre en entreprise.

Elle a depuis environ un mois des douleurs abdominales au niveau de la fosse iliaque gauche, avec des troubles du transit à type de diarrhée. Elle se sent plus fatiguée mais arrive à maintenir son activité professionnelle. Elle n’a pas perdu de poids, pèse 73 kg pour 1,65 m, soit un indice de masse corporelle (IMC) à 27 kg/m². Elle a consulté son médecin traitant qui lui a donné un traitement symptomatique par phloroglucinol, paracétamol et Smecta. Depuis 48 heures, les douleurs abdominales se sont intensifiées avec apparition de nausées, et le transit s’est nettement ralenti (dernière selle il y a 24 heures).

À l’examen clinique : pression artérielle (PA) = 147/84 mmHg ; fréquence cardiaque (FC) = 97 battements par minute (btm) ; température (T°) = 37,2 °C ; saturation en oxygène (SaO2) = 99 % en air ambiant.

La patiente a des douleurs abdominales diffuses, à point de départ de la fosse iliaque gauche, l’abdomen est tendu mais sans défense ni contracture, les bruits hydroaériques ne sont pas audibles ; présence de nausées sans vomissements. Le toucher rectal est indolore, pas de selles dans l’ampoule rectale. Les examens cardiovasculaire, respiratoire et neurologique sont sans particularités.

Question 1 - Parmi les diagnostics suivants, le(s)quel(s) peu(ven)t correspondre au tableau clinique de la patiente ?

Diverticulite sigmoïdienne

Pyélonéphrite

Occlusion digestive basse

Salpingite

Hématome du psoas

Il existe de nombreuses causes de douleur abdominale en fosse iliaque gauche. Le tableau clinique d’iléus (voire d’occlusion) est tout à fait compatible avec l’ensemble des propositions, l’inflammation abdominale depuis un mois peut entraîner un iléus réactionnel même sans obstacle digestif. On aurait aussi pu imaginer une torsion d’annexe, un fécalome.

Le bilan biologique réalisé aux urgences retrouve : hémoglobine 9,8 g/dL ; volume globulaire moyen (VGM) = 77 fL ; leucocytes = 11 G/L ; polynucléaires neutrophiles = 9 700/mm³ ; plaquettes = 457 G/L ; sodium = 136 mmol/L ; potassium = 3,7 mmol/L ; urée = 5 mmol/L ; créatinine = 62 µmol/L ; aspartame aminotransférase (ASAT) = 32 U/L ; alanine aminotransférase (ALAT) = 27 U/L ; phosphatases alcalines (PAL) = 142 U/L ; gamma-GT = 69 U/L, bilirubine totale = 8 µmol/L, protéine C réactive (CRP) = 32 mg/L.
On réalise également un scanner abdomino-pelvien injecté. Le compte-rendu du radiologue indique : occlusion du côlon gauche en regard d’une masse mesurant 37 x 42 mm d’allure nécrotique, mal délimitée, associée à de multiples adénomégalies satellites. Pas de signes de souffrance digestive. Distension gastrique importante.

Question 3 - Parmi les propositions suivantes, indiquez la (les) mesure(s) que vous allez entreprendre pour cette patiente :

Mise à jeun

Patiente strictement à jeun devant la présence d’une occlusion. L’alimentation majorerait la symptomatologie et la souffrance digestive.

Mise en place d’une sonde nasogastrique d’alimentation

Pas d’alimentation entérale non plus, mais sonde nasogastrique d’aspiration pour aspirer le contenu gastrique et des premières anses digestives.

Hospitalisation en réanimation

Hospitalisation oui, mais pas de défaillance d’organe nécessitant un passage en réanimation.

Chirurgie en urgence immédiate

Pas d’indication à une chirurgie en urgence : pas de signe de souffrance digestive, pas de signe de gravité hémodynamique, pas de signe de péritonite.

Perfusion avec hydratation intraveineuse

Traitement médical avec hydratation, sonde nasogastrique en aspiration, et réévaluation précoce.

Toute occlusion digestive n’est pas une urgence chirurgicale, le tableau de la patiente évolue depuis plusieurs semaines et on suspecte fortement un processus tumoral.

Après 3 cycles de chimiothérapie, la patiente se plaint de fourmillements intermittents dans les doigts et les pieds avec décharges électriques déclenchées au froid, d’une asthénie, de la présence de 2 aphtes buccaux, de nausées pendant les deux jours suivant la chimiothérapie.
Le bilan biologique avant la 4^e cure retrouve : hémoglobine (Hb) = 9,2 g/dL ; leucocytes = 1 000/mm³ dont polynucléaires neutrophiles = 642/mm³ ; plaquettes = 161 000/mm³ ; créatinine = 58 µmol/L ; aspartate aminotransférase (ASAT) = 42 U/L ; alanine aminotransférase (ALAT) = 49 U/L ; gamma-GT (GGT) = 125 U/L ; phosphatases alcalines (PAL) = 148 U/L ; bilirubine totale = 7 µmol/L ; protéine C réactive (CRP) = 19 mg/L, albumine = 30 g/L.

Question 9 - Parmi les effets secondaires qu'a la patiente, indiquez lesquels sont possiblement imputables au 5-fluoro-uracile :

Anémie

L’une ou l’autre des molécules donne cette toxicité.

Thrombopénie

C’est bien une toxicité qu’on retrouve avec le 5-FU, mais la patiente n’a pas de thrombopénie.

Nausées

L’une ou l’autre des molécules donne cette toxicité.

Neuropathie périphérique

Seul l’oxaliplatine donne cette toxicité dans ce protocole.

Mucite

L’une ou l’autre des molécules donne cette toxicité, mais surtout le 5-FU.

Il existe plusieurs toxicités communes à toutes les chimiothérapies, expliquées par le fait que la chimiothérapie agit sur les cellules à renouvellement rapide (phanères, peau, muqueuse, globules). Donc on retrouve de manière quasi systématique : asthénie, nausées, troubles du transit, toxicité hématologique, mucite.

La patiente est finalement hospitalisée devant l’apparition de diarrhées après deux à trois jours de traitement antibiotique. Après un séjour de plusieurs jours, on met en évidence une colite à Clostridium difficile. La patiente rentre à domicile au bout de quatorze jours et reste asthénique.
On décide de ne pas poursuivre la chimiothérapie adjuvante et de réaliser une surveillance simple.
À un an de la fin de la chimiothérapie, lors de la visite de contrôle, vous regardez le scanner et voyez cette image qui est apparue depuis le dernier contrôle. La patiente est asymptomatique. Elle a repris une vie normale.

Figure 1 (Source : Institut Gustave-Roussy)

Question 12 - Parmi les propositions suivantes, indiquez l’(les) étiologie(s) qui pourrai(en)t correspondre à l’image retrouvée sur le scanner :

Tuberculose pulmonaire

Il s’agit d’un nodule du lobe inférieur, peu compatible avec une tuberculose, sans contexte évident, puisque le nodule vient d’apparaitre.

Métastase du cancer colorectal

Aspect compatible avec une lésion suspecte.

Lésion primitive maligne pulmonaire

Ce nodule est suspect (solide, contours spiculés) et pourrait correspondre à un deuxième cancer primitif pulmonaire, surtout du fait que la patiente est tabagique.

Pneumopathie interstitielle diffuse

Nous voyons ici un nodule pulmonaire du lobe inférieur droit, solide, bien délimité. L’aspect n’est pas compatible avec une pneumopathie interstitielle, il n’y a pas de verre dépoli ni d’épaississement des septas, etc.

Mésothéliome

Le mésothéliome est une tumeur maligne de la plèvre, qui s’associe parfois à des nodules pulmonaires parenchymateux, mais l’atteinte est surtout pleurale. Ici la plèvre est saine.

Devant ce nodule solide de lobe inférieur droit, bien délimité, on suspecte une cause maligne.
On réalise donc une biopsie sous scanner et voici les résultats anatomopathologiques : lésion correspondant à un adénocarcinome dont le profil immunohistochimique est compatible avec un cancer primitif pulmonaire.

Question 13 - Parmi les propositions suivantes, indiquez laquelle (lesquelles) vous est (sont) indispensable(s) pour compléter les résultats histologiques :

Statut PDL-1

PDL-1 est une protéine ligand présente à la surface des cellules, et reflète l’infiltrat immunitaire au sein de la cellule lorsqu’elle est retrouvée sur les cellules tumorales ou environnantes. C’est une protéine liée à l’efficacité de l’immunothérapie.

Statut hormonal récepteur estrogène

Utile pour les cancers hormonodépendants comme le cancer du sein, mais pas dans le poumon.

Mutation EGFR

Il s’agit d’une des mutations les plus fréquentes dans le cancer du poumon (12 %), on la retrouve principalement chez les non-fumeurs.

Statut microsatellites

Le cancer du poumon n’est pas un cancer du spectre de Lynch, donc pas d’utilité.

Mutation ALK

Mutation retrouvée dans environ 5 % des cancers du poumon.

Les altérations moléculaires à toujours rechercher chez un patient porteur d’un cancer du poumon : EGFR, ALK, KRAS, BRAF, ROS1, HER2, MET, RET, NTRK, PI3KCA. On a aujourd’hui de nombreuses thérapies ciblées qui ont été développées pour cibler ces altérations moléculaires, ce qui a amélioré le pronostic des patients de manière spectaculaire.
Les cancers du spectre de Lynch : colorectal, endomètre, ovaires, voies urinaires excrétrices, intestin grêle, estomac, voies biliaires, glioblastome.