Vous recevez en consultation un patient de 32 ans, sans antécédent connu et ne prenant pas de traitement, pour une douleur et un gonflement d’un genou et d’un coude, d’aggravation progressive depuis dix jours.
Question 1 - Quels éléments à l’interrogatoire orienteraient vers une douleur d’horaire inflammatoire ?
Les réveils en première partie de nuit peuvent se voir dans les douleurs mécaniques.
Les réveils nocturnes aux changements de position orientent plutôt vers une douleur mécanique.
Le dérouillage matinal est considéré en faveur d’une douleur inflammatoire à partir de trente minutes.
En faveur d’une douleur mécanique.
Les paresthésies sont évocatrices de douleurs neuropathiques et n’orientent pas vers une douleur inflammatoire.
La douleur est d’horaire inflammatoire : elle est maximale le matin, avec une raideur matinale d’une heure trente, puis une amélioration au cours de la journée, et des réveils nocturnes quotidiens en fin de nuit.
Question 2 - Quel(s) élément(s) vous semble-t-il pertinent de rechercher à l’interrogatoire pour orienter votre diagnostic ?
En faveur d’une arthrite septique.
En faveur d’une arthrite septique.
En faveur d’une spondyloarthrite périphérique.
En faveur d’une maladie de Behçet.
En faveur d’une arthrite septique à gonocoque ou d’une arthrite réactionnelle.
On évoque une oligoarthrite devant l’association de douleurs inflammatoires et de gonflements articulaires. Le bilan étiologique d’une arthrite doit faire évoquer, dans l’ordre :
– une cause septique (en priorité liée à une bactérie pyogène) ;
– une cause microcristalline ;
– une cause inflammatoire chronique (rhumatisme inflammatoire chronique).
Il s’agit d’un premier épisode. Le patient n’a aucun antécédent personnel ni familial connu. Il n’a pas de fièvre ni d’altération de l’état général. Il rapporte un rapport sexuel non protégé avec un nouveau partenaire deux semaines auparavant, ainsi que des brûlures mictionnelles depuis. Vous ne retrouvez pas d’autre signe extra-articulaire à l’interrogatoire.
L’examen clinique révèle un volumineux épanchement du genou gauche et du coude droit.
Question 3 - Quel(s) élément(s) vous semble-t-il pertinent de rechercher à l’examen clinique pour orienter votre diagnostic ?
Fera évoquer une endocardite infectieuse.
Fera évoquer une endocardite infectieuse.
Fera évoquer un rhumatisme psoriasique.
Fera évoquer une spondyloarthrite.
Fera évoquer un syndrome de Löfgren (forme aiguë de sarcoïdose) ou une MICI.
L’examen clinique recherche des signes extra-articulaires associés à des maladies générales pouvant donner des arthrites. En priorité, l’endocardite infectieuse doit être évoquée devant une oligoarthrite aiguë possiblement septique.
À noter : le diagnostic positif d’arthrite se fait sur la ponction articulaire (> 2 000 leucocytes par mm3), il n’est pour l’instant que suspecté devant l’association de douleurs inflammatoires et d’un épanchement articulaire.
Les paramètres vitaux sont normaux. Il n’y a pas de fièvre, vous n’entendez pas de souffle à l’auscultation cardiaque. L’examen du rachis, des sacro-iliaques et des autres articulations est normal. Vous trouvez que le patient a l’œil un peu rouge mais il ne se plaint pas de douleur ni de baisse de l’acuité visuelle. Vous ne retrouvez aucun autre signe extra-articulaire.
Question 4 - Quelle est votre prise en charge initiale en consultation ?
On ne débute pas d’antibiothérapie probabiliste avant ponction articulaire car cela risque de négativer le prélèvement. L’antibiothérapie d’une arthrite septique doit être adaptée au germe (sauf en cas de signes de gravité) et est fréquemment intraveineuse initialement. On ne traite pas par colchicine et corticoïdes une arthrite possiblement septique, au risque de l’aggraver.
On peut ponctionner un genou sans bilan d’hémostase.
L’IRM n’est pas utile en première intention : le diagnostic positif d’épanchement articulaire est clinique, le diagnostic étiologique passe par la ponction articulaire.
Pas avant d’avoir éliminé une arthrite septique (culture négative sur le liquide articulaire) au risque de l’aggraver.
Un épanchement d’une articulation périphérique doit être ponctionné sans attendre d’examen complémentaire, afin de rechercher une arthrite septique. Une ponction du genou peut se faire en repérage clinique et sans attendre le bilan d’hémostase.
Vous réalisez une ponction du genou et du coude dont vous obtenez dans la journée le résultat suivant :
– liquide articulaire du genou : hématies = 120/mm3 ; leucocytes = 94 000/mm3 dont 94 % de polynucléaires neutrophiles (PNN), examen direct négatif, recherche de cristaux négative ;
– liquide articulaire du coude : hématies = 870/mm3 ; leucocytes = 82 000/mm3 dont 89 % de PNN, examen direct négatif, recherche de cristaux négative.
Question 5 - Parmi les hypothèses suivantes, quelles sont les deux qu’il vous semble prioritaire d’éliminer ?
Les liquides articulaires sont inflammatoires (> 2 000 leucocytes par mm3) confirmant qu’il s’agit d’une oligoarthrite. Une arthrite doit être considérée septique jusqu’à preuve du contraire : la négativité de l’examen direct n’élimine pas la cause bactérienne, il faut attendre au moins la culture à 48 heures. L’atteinte de plusieurs articulations doit faire évoquer, parmi les causes septiques, l’endocardite infectieuse et les arthrites gonococciques.
Vous hospitalisez le patient et demandez les examens complémentaires suivants :
– bilan sanguin : hémoglobine = 13,2 g/dL ; leucocytes = 8 750/mm3 ; plaquettes 365 000/mm3 ; protéine C réactive (CRP) = 27 mg/L ; 3 paires d’hémocultures négatives en 48 heures ; ionogramme sanguin normal ; fonction rénale et fonction hépatique normales ; uricémie normale ; glycémie à jeun = 0,9 g/L ; bilan phosphocalcique normal ; sérologies des virus de l’immunodéficience humaine (VIH), de l’hépatite B (VHB) et de l’hépatite C (VHC) négatives ; facteur rhumatoïde négatif ; anticorps anti-peptides cycliques citrullinés négatifs ; anticorps anti-nucléaires négatifs ;
– urines : hématies = 9/mm3 ; leucocytes = 7/mm3 ; culture stérile en 48 heures ; polymare chain reaction (PCR) gonocoque (premier jet) négative ; PCR Chlamydia trachomatis (premier jet) positive ;
– radiographies des coudes, des genoux, du bassin, du rachis, du thorax : normales ;
– les cultures bactériennes standard des liquides articulaires sont négatives à 48 heures ;
– l’examen ophtalmologique conclut à une conjonctivite.
Vous concluez à une arthrite réactionnelle à une urétrite à Chlamydia trachomatis (syndrome de Reiter).
Question 6 - Quelles options thérapeutiques envisagez-vous (une ou plusieurs réponses possibles) ?
Non indiqué car l’arthrite septique a été écartée.
Les anti-inflammatoires stéroïdiens par voie générale ne sont pas recommandés dans les maladies du groupe des spondyloarthrites.
Les anti-inflammatoires stéroïdiens par voie intra-articulaire peuvent être utilisés dans les formes articulaires périphériques des maladies du groupe des spondyloarthrites.
Les AINS sont le traitement de première intention des maladies du groupe des spondyloarthrites.
L’introduction d’un traitement de fond n’est pas recommandée d’emblée dans la spondyloarthrite périphérique. Par ailleurs, les arthrites réactionnelles ne se chronicisent que rarement.
Les arthrites réactionnelles appartiennent au groupe des spondyloarthrites périphériques et se traitent de la même manière. Elles n’évoluent sur un mode chronique que dans 10 à 20 % des cas, donc le plus souvent ne justifient pas d’un traitement de fond.
Vous infiltrez les articulations atteintes, ce qui soulage rapidement le patient. Vous devez également traiter l’urétrite à Chlamydia trachomatis.
Question 7 - Quelles molécules parmi les suivantes sont actives sur Chlamydia trachomatis ?
En cas de contamination rectale, on choisira plutôt la doxycycline qui a une meilleure diffusion que l’azithromycine monodose. On conseillera également dans tous les cas au patient de faire dépister ses partenaires sexuels.
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