Dossier progressif n°61

Une femme de 71 ans consulte avec sa fille pour plainte mnésique évoluant depuis un an.

On vous rapporte des oublis de plus en plus fréquents, une anorexie, une perte de poids ainsi qu’une tendance à l’insomnie. La malade fait de moins en moins d’activité, elle ne sort plus, ne voit plus personne. Elle passe ses journées dans son lit ou dans son canapé à regarder la télé ou à lire le même magazine depuis quatre mois. La patiente est veuve depuis un an.

Ses antécédents sont marqués par une HTA traitée par amlodipine et ramipril, un diabète de type 2 évoluant depuis vingt ans traité par metformine et gliclazide, une ostéoporose traitée par zolédronate et Cacit D3 et une polyarthrose traitée par du paracétamol, de l’Aspegic en prévention cardiovasculaire primaire et de l’oméprazole. Elle vous rapporte par ailleurs plusieurs épisodes de chute depuis trois mois. Elle vous donne également un bilan biologique d’il y a six mois qui retrouvait un DFG à 70 mL/min, et une microalbuminurie à 44 mg/24 heures. Votre examen clinique retrouve un poids à 66 kg pour une taille à 1,67 m, une TA à 110/65 mmHg, FC à 64 batt/min. Le reste de l’examen clinique est normal.

Question 1 : Quels diagnostics neurologique ou psychiatrique évoquez-vous ?

Trouble neurocognitif majeur

Trouble neurocognitif mineur (Mild Cognitive Impairment)

Épisode dépressif caractérisé

Syndrome de glissement

Épisode confusionnel

- Plainte mnésique sans « démence » objectivée, il n’y a pas l’altération de la qualité de vie, on peut évoquer un MCI (trouble neurocognitif léger)
- Symptomatologie dépressive manifeste, il faut évoquer et prendre en charge un épisode dépressif caractérisé, qui peut mimer ou majorer un épisode dépressif

Vous évaluez la marche et vous retrouvez un refus de mobilisation, une tendance à la rétropulsion avec flexion des genoux lors du lever du fauteuil.

Question 11 : Quel diagnostic évoquez-vous ?

Hypertonie extrapyramidale

Hypertonie pyramidale

Syndrome de glissement

Syndrome post-chute

Hydrocéphalie à pression normale

- Le syndrome post-chute (ou syndrome de désadaptation psychomotrice) survient après une ou plusieurs chutes de la personne âgée. Il est une véritable sidération des automatismes entraînant la perte plus ou moins complète des réactions d’adaptation.
- Il se caractérise (illustration par la photo ci-dessous):
un trouble postural en position assise ou debout, la rétropulsion, rendant souvent la station debout impossible sans aide humaine ;
la marche avec aide humaine met en évidence : petits pas glissés, en appui talonnier sans déroulement du pas au sol avec possible élargissement du polygone de sustentation. Il existe un retard de l'initiation de la marche ou freezing ;
par des troubles neurologiques avec hypertonie oppositionnelle, altération des réactions d’adaptation posturale et des réactions parachutes ;
par une composante anxieuse majeure déclenchée en position debout (« phobie de la marche », voire « phobie de la verticalisation »).
Ces signes ne sont pas expliqués par des lésions traumatiques ou neurologiques de la chute. Ce syndrome a un mauvais pronostic, avec un risque évolutif important vers la perte fonctionnelle de la marche et une perte d'indépendance pour les gestes de la vie quotidienne. Il représente une urgence gériatrique et impose une hospitalisation avec la mise en œuvre rapide d’une prise en charge pluridisciplinaire incluant notamment une rééducation fonctionnelle et une psychothérapie