Vous êtes aux urgences la nuit. Vous recevez un patient victime d’un accident de la route. Il s’agit d’un choc violent, voiture contre voiture.
Le patient est un homme de 32 ans, il est conscient, avec un score de Glasgow à 15. Il présente une épistaxis abondante bilatérale, il est douloureux.
À l’examen clinique, on retrouve un œdème facial important (faciès lunaire) prédominant à droite, ainsi qu’un hématome en lunettes. L’articulé dentaire est conservé à gauche mais pas à droite. Le patient présente un trismus et un effacement de la pommette à droite. Par ailleurs, le relief de la pyramide nasale est effacé, il y a un télécanthus et une énophtalmie droite. Il n’y a pas de mobilité du palais ou de l’arcade dentaire.
Le patient ne présente par ailleurs aucun trouble visuel. Il présente une diplopie modérée secondaire à son énophtalmie mais pas de diplopie dans le regard vers le haut. Il ne présente pas de trouble neurologique (en dehors d’un déficit sensitif sur le territoire du V2 droit) et est stable hémodynamiquement.
Question 1 - Le patient présente vraisemblablement une ou des fractures faciales. Que peut-on suspecter devant cette description clinique ?
Absence de mobilité du palais ou de l’arcade dentaire
Effacement de la pommette est trismus (par probable embrochage du muscle temporal sur le foyer de fracture)
Le relief de la pyramide nasal est effacé, même si dans ce cas la fracture est associé à d’autres fractures faciales
Très probable devant l’énophtalmie. L’absence de diplopie typique dans le regard vers le haut exclue cliniquement une incarcération du muscle droit inférieur
Très probable devant l’association d’une fracture des os propres du nez et télécanthus : il y a un écrasement et un élargissement de la région interorbitaire.
Il s’agit ici de reconnaître les principales caractéristiques cliniques de fractures de la face. Sans scanner à ce stade, on peut tout de même éliminer de principe les fractures de Le Fort qui correspondent à une séparation (à hauteur variable) entre le plateau palatin et la base du crâne. Ainsi, on peut cliniquement mobiliser le palais, ce qui n’est pas le cas ici. Les différentes fractures sont présentées dans la figure 1 : Figure 1 (source : Collège des enseignants de chirurgie maxillo-faciale) Le CNEMFO est une fracture typique à connaître (cf. correction question 4).
Attention ! Devant ce type de fracture faciale importante, le plus important reste l’examen clinique neurologique avec un scanner du crâne. La plupart de ces fractures n’entraînent pas de pronostic vital mais les atteintes neurologiques oui (hématomes intracrâniens, brèches, etc.) !
Question 2 - Le patient est stable hémodynamiquement mais perd beaucoup de sang avec l’épistaxis bilatérale. Vous devez arrêter le saignement avant de l’emmener en radiologie. Une première compression nasale bidigitale a été réalisée par le Samu mais a été inefficace. Que faites-vous ?
Impossible à réaliser correctement dans ce contexte de fracas facial, et insuffisant devant l’abondance
Efficace dans la grande majorité des cas
Un tamponnement uniquement postérieur ne serait pas efficace dans ce cas puisque le saignement se poursuivrait en avant
Étape à privilégier en cas d’échec de tamponnement antérieur
Uniquement en dernier recours, et à discuter dans ce cas avec l’alternative chirurgicale en fonction de la prise en charge globale du patient
Dans ce cas, l’hémorragie peut être due à une simple brèche muqueuse, ou de façon plus probable devant l’abondance à un saignement artériel. La compression bidigitale n’est pas suffisante et est en plus difficile à réaliser correctement avec l’enfoncement des os propres du nez et l’œdème facial important.
Il faut donc réaliser un tamponnement antérieur.
Les autres choix ne sont pas nécessaires à ce stade et sont uniquement à suivre en cas de l’échec du traitement antérieur.
Question 3 - Vous suspectez un fracas facial et souhaitez un bilan radiologique. Quel(s) examen(s) demandez-vous ?
Les radiographies simples n’ont aucun sens en urgence et d’autant plus en présence d’un fracas facial. Elles vont faire perdre du temps et apporteront moins d’information qu’un scanner qui doit de toute façon être réalisé dans ce cas
Cf. réponse 1
L’IRM apporte surtout des informations sur le parenchyme cérébral. C’est également un examen long et plus difficile d’accès. Il n’a pas sa place en urgence où le scanner et l’étude osseuse est la plus importante
L’examen le plus important ici, surtout à la recherche de brèche ou de complications neurochirurgicales
Très important dans les fracas de la face pour facilement identifier les différentes fractures
Le plus important à ce stade est de rechercher une complication neurochirurgicale (bulle intracrânienne qui témoignerait d’une brèche ostéoméningée – ou hémorragie intracrânienne) avec un scanner cérébral. Il faut dans un premier temps éliminer les urgences vitales même si l’examen clinique du patient est rassurant. Les radiographies n’ont pas leur place dans le bilan d’un fracas facial (elles peuvent être réalisées dans le bilan de fractures isolées de la face, même si un scanner facial est rapide à réaliser et apportera toujours plus d’information).
Question 4 - Il n’y a pas d’urgences neurochirurgicales sur le scanner (pas d’hématome intracrânien ni de brèche ostéoméningée). Voici les clichés de reconstruction 3D. Figure 2Figure 3Figure 4
Il y a une fracture complexe des OPN, qui s’intègre d’ailleurs dans une fracture CNEMFO
On retrouve une fracture verticale de l’hémi-maxillaire droit
Le zygoma droit est complètement détaché du bloc osseux facial. Le gauche est normal
Il n’y a aucun trait de fracture sur la mandibule
Il y a une fracture centro-faciale importante
Il y a plusieurs fractures faciales chez ce patient. On retrouve en premier lieu une fracture du CNEMFO, ainsi que deux autres fractures : fracture du zygoma droit et fracture verticale du maxillaire droit.
Rappel sur le CNEMFO : une fracture du complexe naso-éthmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire fait suite à un choc de haute vélocité centro-facial. Le point d’impact pourrait correspondre à une fracture des os propres du nez (OPN), mais l’importance du choc entraîne un écrasement complet de la pyramide nasale et une fracture des os environnants : l’os frontal vers le haut, l’orbite (paroi médiale et plancher), la branche montante du maxillaire, et l’os éthmoïdal en arrière. Lorsque la fracture est isolée, il n’y a pas d’atteinte du zygoma.
Typiquement, la reconstruction chirurgicale n’est pas urgente et est différée de quelques jours après une diminution de l’œdème. Il s’agit de réaliser une ostéosynthèse des fractures et de projeter la pyramide nasale pour fermer le télécanthus. Figure 5
Question 5 - Vous constatez les fractures du CNEMFO, zygomatique droite et verticale du maxillaire droit. Devant l’ensemble de ces fractures, quelles sont les causes possibles du trismus ?
L’hémorragie intramusculaire va entraîner une douleur et une difficulté à étirer le muscle lors de l’ouverture buccale
L’embrochage du tendon est la cause principale de trismus. Le muscle temporal sert à fermer la mâchoire mais son embrochage empêche son étirement lors de l’ouverture de la bouche
La fracture du maxillaire peut entraîner un trouble de l’articulé dentaire mais pas un trismus
Cette explication est plus rare que l’embrochage du muscle temporal
Le déficit du V2 est sensitif et non moteur, donc il n’explique pas le trismus
Le trismus est l’impossibilité d’ouvrir complètement la bouche. Les deux causes principales (en général) sont des conflits mécaniques (surtout fractures) ou inflammatoires (surtout infections ou cancers). Dans ce cas, la cause la plus classique est un embrochage du tendon du muscle temporal dans le foyer de fracture de l’apophyse temporale du zygoma. Des conflits osseux et une souffrance musculaire (hématome) peuvent également nuire à l’ouverture buccale.
L’épistaxis a bien été contrôlé par le méchage antérieur. Le patient est hospitalisé pour surveillance neurologique. Il est prévu que le patient soit opéré dans les jours qui suivent après diminution de l’œdème facial.
Le lendemain, environ 24 heures après l’accident, l’infirmière vous appelle. Au premier lever, le patient est instable et incapable de marcher seul. Il dit en fait avoir eu des vertiges dans son lit depuis quelques heures. Il a vomi.
C’est l’urgence à évoquer ici. L’hématome sous-dural peut classiquement se former dans les 24-48 heures après le traumatisme initial et donc être absent du scanner initial
Beaucoup moins probable avec un scanner initial normal
Très probable dans ce cas. Le scanner cérébral est de mauvaise qualité sur le rocher et de petites fractures peuvent passer inaperçues
La clinique du patient peut correspondre (vertiges importants pendant plusieurs heures), mais la chronologie avec le traumatisme le rend improbable ici
Le VPPB peut survenir dans les suites d’un traumatisme crânien, mais la clinique ne correspond pas du tout ici. Le VPPB est plutôt un vertige très bref (quelques secondes) déclenché par un mouvement de la tête
Une fois de plus, la première urgence à évoquer est neurologique, et en premier lieu un hématome sous-dural (délai classique entre le traumatisme et la survenue des symptômes). L’autre cause périphérique à évoquer est une fracture des rochers. Il est difficile d’exclure une fracture des rochers sur un scanner cérébral classique (basse résolution).
Question 7 - Vous examinez le patient à la recherche d’arguments en faveur d’une fracture du rocher droit passée inaperçue sur le scanner cérébral.
En cas d’atteinte labyrinthique droite, la secousse rapide du nystagmus sera vers la gauche (et la lente vers le côté atteint, donc à droite). C’est le même tableau qu’un atteinte vestibulaire harmonieuse
Très souvent associé à une fracture du rocher. Cela peut être une hémorragie de sang rouge importante, ou des croûtes séchées dans le conduit auditif externe
Les signes cochléaires sont à rechercher et accompagnes vraisemblablement une atteinte vestibulaire de la fracture : acouphènes et hypoacousie droite
En dehors de l’oreille interne, l’autre structure qui passe dans le rocher et qui est à évaluer est le nerf facial : un examen de la motricité de la face est à réaliser
Le V1 n’apporte aucune information en cas de fracture du rocher. Dans ce cas il peut être altéré mais à cause de la fracture de l’os frontal (CNEMFO)
Les trois structures importantes situées dans le rocher sont : le nerf facial, la cochlée et le vestibule. Les trois structures doivent être explorées.
Vous faites un examen du tympan droit. Vous trouverez ci-dessous plusieurs exemples d'otoscopies. Figure 6
Figure 7
Figure 8
Figure 9
Figure 10
Question 8 - Dans le cas d’une fracture du rocher à droite, quelle(s) est (sont), parmi les otoscopies présentées ci-dessus, celle(s) qui est (sont) compatible(s) avec ce diagnostic à 24 heures du traumatisme ?
Tympan normal : la fracture peut ne pas concerner l’oreille moyenne et ne pas entraîner de saignement
Poche de rétraction avec atélectasie postérieure : il s’agit dans ce cas d’une pathologie chronique du tympan, sans rapport avec la fracture du rocher
Otite moyenne aiguë : ce n’est pas le tableau (absence de fièvre), d’autant que le délai est trop bref pour avoir une complication infectieuse
Hémotympan : visualisation d’un hématome dans l’oreille moyenne. C’est l’image typique dans le contexte de fracture du rocher
Myringite bulleuse : c’est ici une complication infectieuse avec la constitution d’une bulle intra-tympanique
Dans un contexte de fracture du rocher, soit le tympan peut être normal, soit le plus souvent il y a un saignement dans l’oreille moyenne et on constate un hémotympan. Cliniquement, l’hémotympan se comporte exactement comme une otite séromuqueuse (présence de liquide dans l’oreille moyenne), cf. les questions suivantes.
Question 9 - Le scanner cérébral élimine l’urgence neurochirugicale. Quel bilan réaliser devant ce vertige d’origine périphérique (à court et moyen terme) ?
Ce test à réaliser dans les jours qui suivent va permettre d’évaluer la fonction résiduelle du vestibule droit (test uniquement le canal semi-circulaire latéral)
À réaliser en complément du test calorique, permet de tester la fonctionnalité des 3 canaux semi-circulaires
À réaliser en cas de suspicion d’atteinte du nerf auditif. Ce n’est pas le cas ici
Scanner des rochers
Indispensable pour évaluer l’audition, et distinguer la part de perception et de transmission
Un scanner des rochers doit toujours être réalisé. Même si la fracture est d’emblée visible sur le scanner cérébral, un scanner du rocher est nécessaire pour mieux évaluer le trajet du trait de fracture par rapport aux structures nobles (VII et oreille interne) et également pour rechercher une fracture ou luxation des osselets.
Le bilan vestibulaire doit être complet pour caractériser le déficit : un test calorique et un video head impulse test (VHIT). Le VHIT est un test complémentaire au test calorique classique, basé sur le test clinique de Halmagyi. Il permet de tester l’ensemble des canaux semi-circulaires indépendamment les uns des autres.
Question 10 - Vous réalisez un scanner des rochers. Voici l’image du rocher droit. Qu’en dites-vous ? Figure 11
Une fracture longitudinale est dans l’axe du rocher, de la base en avant à la pointe en arrière. C’est le cas ici
Ce n’est pas le cas ici (cf. commentaire général)
Ici, toute la zone visible intracrânienne est grise. Une bulle d’air se voit très facilement et se présente comme un rond noir (de l’air). Cela traduit une brèche ostéoméningée
L’oreille moyenne correspond à la partie externe du rocher. C’est la cavité où se trouvent les osselets qui est normalement remplie d’air. Elle doit donc être noire sur le scanner (elle est ici partiellement remplie de liquide en gris)
La mastoïde se trouve en arrière de l’oreille moyenne et est constituée de plusieurs cellules aériennes (donc noires sur le scanner). Ici, de nombreuses cellules sont grises, donc liquidiennes
Voici un schéma rappel des deux principales fractures du rocher. La fracture longitudinale est le plus fréquente et la moins grave, puisqu’elle respecte le plus souvent l’oreille interne et le nerf facial. Elle peut tout de même entraîner une surdité de perception par commotion ou rarement une cophose si le trait de fracture passe par la cochlée. La fracture transversale est le plus souvent grave car elle passe beaucoup plus souvent par la cochlée avec un risque important de cophose. Figure 12
La fracture semble être extra-labyrinthique. Vous ne suspectez pas une cophose mais vous envisagez la possibilité d’une commotion de l’oreille interne et de la cochlée. Vous avez constaté un hémotympan à l’otoscopie. Vous réalisez un tympanogramme. Vous trouverez ci-dessous plusieurs exemples de tympanogrammes. Figure 13
Figure 14
Figure 15
Figure 16
Figure 17
Question 11 - Parmi les exemples ci-dessus, quel(s) examen(s) est (sont) compatible(s) avec le tableau du patient ?
C’est un tympanogramme plat (type B), concordant avec une présence de liquide derrière le tympan (dans ce cas du sang
Ce tympanogramme correspond à une dépression dans l’oreille moyenne (type C), plutôt en rapport avec une dysfonction tubaire
Cette figure correspond à un tympanogramme normal (type A), impossible avec l’hémotympan
Ceci correspond à une version diminuée du tympanogramme normal, et donc à une fixation des osselets qui diminue l’amplitude du mouvement tympanique
À l’inverse de la figure 16, ce tympanogramme correspond à une rupture de la chaine ossiculaire et donc une courbe avec une vibration très importante
Il y a un hémotympan, le tympanogramme va donc se comporter comme pour une otite séro-muqueuse.
Vous réalisez par la suite un audiogramme. Vous trouverez ci-dessous plusieurs exemples d'audiogrammes. Figure 18
Figure 19
Figure 20
Figure 21
Figure 22
Question 12 - Parmi les exemples ci-dessus, quel(s) est (sont) l’(es) examen(s) possible(s) ?
Il y a ici une surdité de perception classique avec une baisse sur les aigus, mais il n’y a pas de surdité de transmission correspondant à l’hémotympan. Cette courbe peut correspondre à une presbyacousie
Il y a une surdité de transmission qui correspond à l’hémotympan. Dans ce cas il n’y a pas de commotion cochléaire et une absence de surdité de perception
Dans ce cas il y a une surdité mixte. C’est l’autre possibilité, l’association d’une surdité de transmission et de la surdité de perception liée à une possible commotion cochléaire
Audiogramme normal, impossible avec un hémotympan
La chute sur les aigus est plus brutale, ce qui pourrait correspondre à une agression aiguë de l’oreille (traumatisme sonore, etc.)
Puisqu’il y a un hémotympan, on doit retrouver une surdité de transmission sur l’audiogramme. En fonction de la présence ou non d’une commotion cochléaire une surdité de perception peut être associée.
Au total, le patient présente un hémotympan et une fracture longitudinale extra-labyrinthique du rocher avec une surdité de perception légère liée à une commotion de la cochlée. Il n’y a pas de paralysie faciale.
Question 13 - Devant cette surdité mixte et ce vertige périphérique, quelle prise en charge proposez-vous dans les prochains jours ?
C’est bien le contraire qu’il faut proposer à un patient avec un déficit vestibulaire. Le patient doit bouger pour faire une autorééducation
La rééducation vestibulaire est primordiale pour accélérer la compensation du déficit vestibulaire
Il n’y a pas de lésion directe de la cochlée. Le patient a de très bonnes chances de récupération partielle voir totale. En cas de consolidation d’une hypoacousie à distance, un appareillage peut être discuté
Aucun intérêt, l’hémotympan se résorbe tout seul
Au contraire dangereux. Une paralysie faciale secondaire à une compression du nerf est la seule raison d’opérer une oreille dans une fracture du rocher
Dans ce cas de fracture extra-labyrinthique, il faut traiter les symptômes et surveiller. On donne également des corticoïdes (comme dans une surdité brusque) pour augmenter les chances de récupération de l’audition. Un bilan à distance sera réalisé pour déterminer les séquelles. En cas de fracture trans-labyrinthique avec une cophose, il n’y a malheureusement rien à faire.
Le patient a récupéré sa fonction auditive et n’a plus de vertiges ni d’acouphènes. Il a été opéré une semaine plus tard de sa fracture CNEMFO, maxillaire supérieure et zygoma droit. Il se présente 4 mois plus tard avec une œdème inflammatoire palpébral droit et de la fièvre (39 °C). Son œil droit est purulent. Figure 23
Question 14 - Quel(s) diagnostic(s) évoquer ?
La présence de pus conjonctival est en faveur, mais une conjonctivite ne donne pas de fièvre
Complication infectieuse classique des fractures du CNEMFO
Le tableau clinique ressemble beaucoup. Il n’y a par contre pas de pus conjonctival et l’atteinte commence plutôt à la paupière supérieure
Le chalazion entraîne une inflammation palpébrale (inflammation de la glande de Meibomius) mais pas d’atteinte générale
Cette atteinte entraîne également une cellulite de la face mais est très rarement localisée sur la paupière et a plutôt son origine sur l’aile du nez ou la lèvre supérieure
La blessure du canal lacrymal est l’une des complications classiques de la fracture du CNEMFO et peut favoriser la survenue d’une dacryocystite. Dans sa forme la plus typique, on retrouve une masse immédiatement en dessous du canthus interne qui correspond à une collection dans le sac lacrymal.
Question 15 - Quelle prise en charge proposer au patient pour cette dacryocystite ?
On se retrouve dans ce cas avec une cellulite de la face (dont l’origine est l’infection du canal lacrymal). Il faut donc traiter avec des antibiotiques systémiques
Il n’y a aucune raison de donner des corticoïdes dans ce cas (à la différence des sinusites hyperalgiques par exemple). Au contraire ils peuvent favoriser la progression de l’infection
Le traitement symptomatique a toute sa place
Dans ce cas (cf. photo), il n’y a pas d’abcès à traiter surtout en première intention avant un traitement médical
C’est le seul traitement définitif qui puisse limiter le risque de récidive. Ne se réalise pas en urgence
L’obstruction des voies lacrymales est l’une des complications classiques des fractures du CNEMFO. La dacryorhinocystostomie permet de rétablir un passage entre la voie lacrymale et les fosses nasales.
Le CNEMFO est une fracture typique à connaître (cf. correction question 4).
Attention ! Devant ce type de fracture faciale importante, le plus important reste l’examen clinique neurologique avec un scanner du crâne. La plupart de ces fractures n’entraînent pas de pronostic vital mais les atteintes neurologiques oui (hématomes intracrâniens, brèches, etc.) !