Une patiente âgée de 85 ans a, depuis ce matin, une lésion au point d’injection du Lovenox préventif qu’elle reçoit en prévention des complications de l’alitement, dans les suites de sa fracture du col fémoral. Avant cette fracture, elle n’avait aucun antécédent et était parfaitement autonome à domicile.
Elle a été opérée il y a 7 jours par pose d’un clou gamma, le Lovenox a été débuté en post-opératoire. Elle n’a pas été transfusée en per-opératoire ni en post-opératoire.
La NFS pré-opératoire est normale. Vous récupérez la NFS du jour : hémoglobine 9 g/dL, plaquettes 25 G/L, pas d’amas plaquettaire sur le frottis sanguin. Lignée leucotytaire normale. La patiente est apyrétique et la CRP est à 10 mg/L (en diminution).
Quel(s) examen(s) demandez-vous ?
Le délai d’apparition, la profondeur de la thrombopénie et la présence de nécrose cutanée au point d’injection sont évocateurs d’une thrombopénie induite par l’héparine, que vous confirmerez en recherchant des anticorps anti-PF4. Ces derniers sont indiqués en cas de score des 4T ≥ 4, ce qui est le cas ici. Calculateur du score des 4T : http://medicalcul.free.fr/n4tscore.html
Il est probable que l’anémie à 9 g/dL soit le reflet de la spoliation sanguine per-opératoire. Néanmoins, toute bicytopénie (ici, anémie + thrombopénie) doit faire évoquer une microangiopathie thrombotique, avec bilan d’hémolyse (bilirubine, haptoglobine, LDH) et recherche de schizocytes sur le frottis sanguin.
Le bilan d’hémostase est indispensable pour commencer à raisonner sur une thrombopénie.
Les anticorps anti-GpIIb/IIIa sont associés au purpura thrombopénique immunologique et ne se recherchent pas en routine.
Par la Dr Jeanne De la Rochefoucauld, service de médecine interne, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris.
Il est probable que l’anémie à 9 g/dL soit le reflet de la spoliation sanguine per-opératoire. Néanmoins, toute bicytopénie (ici, anémie + thrombopénie) doit faire évoquer une microangiopathie thrombotique, avec bilan d’hémolyse (bilirubine, haptoglobine, LDH) et recherche de schizocytes sur le frottis sanguin.
Le bilan d’hémostase est indispensable pour commencer à raisonner sur une thrombopénie.
Les anticorps anti-GpIIb/IIIa sont associés au purpura thrombopénique immunologique et ne se recherchent pas en routine.
Par la Dr Jeanne De la Rochefoucauld, service de médecine interne, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris.