Médecin aux urgences pédiatriques, vous recevez Clémence, 3 ans, que ses parents vous amènent à 5 heures du matin parce qu’elle a de la fièvre et des céphalées.

Les parents vous informent que leur fille est fébrile depuis quarante-huit heures, sans frissons, et cette fièvre ne chute pas sous paracétamol.

Elle n’a pas eu de diarrhée, a eu un vomissement alimentaire ce matin. Elle est en petite section de maternelle.

Bonne croissance staturo-pondérale, pas d’altération de l’état général ces dernières semaines.

L’infirmière vous donne les constantes à l’entrée : fréquence cardiaque (FC) = 110/min ; tension artérielle (TA) = 85/60 mmHg ; fréquence respiratoire (FR) = 27/min ; température (T°) = 39,7 °C.

La fillette vous dit qu’elle a « beaucoup » mal à la tête et envie de vomir.

Cliniquement, Clémence a des voies aériennes supérieures libres. Son temps de recoloration cutanée est de deux secondes, les extrémités sont chaudes et elle n’a pas de marbrures. L’auscultation cardiopulmonaire est normale, l’examen abdominal est sans particularité, tout comme l’examen des tympans et de la gorge. Clémence est parfaitement consciente et orientée. Les pupilles sont réactives et symétriques. Le réflexe cutanéo-plantaire est en flexion bilatérale, les réflexes ostéotendineux sont réactifs et symétriques.
Question 1 - Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous en première intention ?
Pas en première intention. Absence d’altération de l’état général.
À évoquer devant des céphalées fébriles et vomissements.
Patiente bien orientée non confuse.
En la réexaminant, vous constatez que la nuque est raide. 
Question 2 - Quel(s) examen(s) faites-vous en première intention ?
Une tomodensitométrie cérébrale (TDMc) est indiquée dans un contexte de suspicion de méningite aiguë : troubles sévères de la vigilance, signes d’engagement cérébral, signes d’hypertension intracrânienne.
Indispensable en cas de suspicion de méningite aiguë.
Aucun intérêt pour une méningite en première intention.
Indispensable en cas de suspicion de méningite aiguë.
Indispensable en cas de suspicion de méningite aiguë.
Vous suspectez donc une méningite. Clémence est stable hémodynamiquement.
Question 3 - Quel est l’ordre de la bonne prise en charge dans l’immédiat ?
Bonne hémodynamique, pas de Purpura fulminans, pas de contre-indication à la ponction lombaire.
Il faut agir rapidement et efficacement.
Vous avez fait la ponction lombaire et demandé un bilan sanguin avec notamment des hémocultures. La glycémie capillaire prélevée est de 8 mmol/L.
Les premiers résultats de la ponction lombaire reviennent : liquide trouble purulent ; glycorachie = 3,5 mmol/L ; protéinorachie = 1,3 g/L ; présence de germes au direct dont l’aspect à la coloration de Gram est la suivante :
Figure (Mahmoud Rifai, La Revue du Praticien)
Question 4 - Quel diagnostic portez-vous ?
Les méningites à méningocoque sont les plus fréquentes des méningites bactériennes après douze mois de vie. Elles représentent alors environ 60 % des méningites bactériennes.
On voit ici un diplocoque en rose en coloration de Gram.
La coloration de Gram est fondée sur l’action successive d’un colorant d’aniline, le cristal violet, d’iode puis d’un mélange d’alcool et d’acétone. Dans un premier temps, le colorant pénètre dans la paroi et le cytoplasme. Dans un second temps, l’iode réagit avec le colorant et le rend insoluble. La perméabilité plus grande des bactéries à Gram négatif à l’alcool permet la décoloration. Les bactéries à Gram positif restent colorées en violet ou mauve. Une contre-coloration en rose permet de visualiser à nouveau les corps cellulaires des bactéries à Gram négatif.
Une méningite bactérienne est probable si : hyperprotéinorachie et hypoglycorachie ; prédominance de polynucléaires neutrophiles dans le liquide céphalorachidien.
Question 5 - Quelle est votre prise en charge thérapeutique possible en première intention (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Doses méningées de la céfotaxime : de 200 à 300 mg/kg/j en trois ou quatre fois. La durée de traitement est de cinq à sept jours exclusivement par voie IV.
Doses méningées de la ceftriaxone : de 75 à 100 mg/kg/j en une fois. La durée de traitement est de cinq à sept jours exclusivement par voie IV.
Pas de corticoïdes si c’est un méningocoque car cela serait inutile.
Si une corticothérapie est nécessaire, elle est à débuter en même temps que l’antibiothérapie.
Une corticothérapie IV si le taux de pneumocoques diminue est à risque de surdité à long terme notamment.
Référence sur la prise en charge anti-infectieuse des méningites.
Vous avez traité Clémence par céfotaxime IV à 200 mg /kg/j. L’antibiogramme du méningocoque est réalisé.
Question 6 - Que faites-vous (une ou plusieurs réponses exactes) ?
On peut rétrograder pour de l’amoxicilline à 200 mg/kg/j en 4 injections intraveineuses lentes (IVL) si la CMI du germe à l’amoxicilline est inférieure ou égale à 0,125 mg/L.
Pas de relais per os dans le traitement d’une méningite purulente.
Ce n’est plus une dose méningée le cas échéant.
Pas d’indication dans la méningite en relais. Pour rappel, même biodisponibilité per os ou par IV des quinolones.
Vous avez donc diagnostiqué et pris en charge une méningite à méningocoque W chez Clémence.
Question 7 - Quelle(s) est/sont la/les autre(s) mesure(s) que vous prenez ?
Isolement gouttelettes pendant vingt-quatre heures.
Inutile en prévention primaire, seulement discutable en cas de convulsion.
Les sujets contacts sont définis par des sujets exposés aux sécrétions oropharyngées du sujet infecté dans les dix jours précédant son hospitalisation. Cette définition couvre essentiellement l’entourage familial du cas, la crèche, les camarades de classe et de jeu. Dans les autres circonstances, l’évaluation du risque doit prendre en compte : la proximité (< 1 m), le type de contact (face-à-face), la durée (> 1 h, sauf contact bouche à bouche).
Attention à la rifampicine qui est un inducteur enzymatique : risque de baisser l’efficacité d’autres traitements pris concomitamment, risque de rendre inefficace la contraception hormonale pendant quelques jours…
Colore également les sécrétions en orange (effet secondaire attendu).
Trente-huit maladies sont à déclaration obligatoire, il faut toutes les notifier (anonyme) mais ne signaler (nominatif) que 34 sur 38. Sont exclus le virus de l’immunodéficience humaine [VIH], le virus de l’hépatite B [VHB), le tétanos et le mésothéliome.
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