Un homme de 45 ans, fumeur, sans antécédent ni allergie connus, consulte aux urgences pour une fièvre à 39 °C apparue brutalement il y a quarante-huit heures, alors qu’il fêtait le réveillon du nouvel an dehors dans un froid glacial.

Il décrit une toux productive avec des crachats jaunâtres, une douleur basithoracique droite augmentée à l’inspiration et une dyspnée modérée.

À l’examen, on retrouve une fréquence respiratoire à 26/min, une saturation en oxygène à 91 % à l’air ambiant, et à l’auscultation des crépitants localisés au niveau du poumon droit.
Question 1 - Quel est le diagnostic le plus probable devant ce tableau clinique ?
Toux et fièvre possibles, mais pas de foyer auscultatoire ni de douleur pleurale localisée.
Tableau typique avec toux productive, fièvre, douleur thoracique et foyer auscultatoire avec crépitants.
Dyspnée et douleur pleurale possible, mais fièvre élevée et expectoration purulente sont atypiques.
Chez un patient fumeur, c’est une hypothèse envisageable (la BPCO peut être méconnue si le patient n’a jamais réalisé d’exploration fonctionnelle respiratoire [EFR]). Mais ici, la présence d’un foyer auscultatoire avec fièvre élevée oriente beaucoup plus vers une PAC (il fallait choisir le diagnostic le plus probable).
Peut donner fièvre et toux, mais l’expectoration purulente et le foyer crépitant sont plus évocateurs d’une PAC bactérienne. Bien d’y penser quand même notamment en cette période d’hiver (l’énoncé parle du réveillon du nouvel an).
Question 2 - Quel(s) examen(s) complémentaire(s) est/sont pertinent(s) pour confirmer le diagnostic et évaluer la gravité ?
Indispensable pour confirmer la présence d’un infiltrat alvéolaire : c’est le diagnostic positif.
Indiqué devant une atteinte hypoxémiante, numération formule sanguine (NFS) et protéine C réactive (CRP) permettent la recherche d’un syndrome inflammatoire biologique qui oriente vers l’origine infectieuse.
Permet d’évaluer la gravité respiratoire (recherche d’une hypoxémie/hypercapnie), d’autant plus que le patient est à 91 % de saturation en air ambiant.
Pas systématique en première intention, réservé aux cas douteux ou compliqués, ou en cas de mauvaise évolution par la suite.
Devant la fièvre élevée et l’hypoxémie, pour rechercher une bactériémie associée et identifier le germe.
La radiographie thoracique montre ceci :
Figure (© Nevit Dilmen)

La biologie sanguine retrouve : NFS = leucocytose à 21 000/mm³ avec polynucléose neutrophile ; CRP = 180 mg/L ; pas de trouble ionique ; pas d’insuffisance rénale.
Les gaz du sang en air ambiant retrouvent : pression d’oxygène (PaO₂) à 61 mmHg ; pH à 7,40 ; pression de dioxyde de carbone (pCO2) à 40 mmHg ; bicarbonate (HCO₃) à 24 mmol/L (normal) ; saturation en oxygène (SaO₂) à 91 %.
Les hémocultures, l’examen cytobactériologique des crachats (ECBC) et les PCR (polymare chain reaction) virales sont en cours.
Question 3 - Quel germe est le plus probable dans ce contexte ?
Atypique, plutôt tableau subaigu sur 2-3 jours, adulte jeune, opacités multifocales à la radio thoracique, signes extra-thoraciques marqués avec rhinopharyngite/arthromyalgies/diarrhées/éruption cutanée.
Suspicion possible, mais pas de signe digestif ou d’hyponatrémie qui orienterait vers ce diagnostic.
Malgré le contexte hivernal qui fait penser aux virus respiratoires, le tableau clinique (fièvre élevée, expectoration purulente, foyer auscultatoire lobaire) et biologique (polynucléose neutrophile, CRP élevée) orientent clairement vers une PAC bactérienne à pneumocoque (responsable de 50 % des PAC hospitalisées).
Foyer lobaire franc à la radio thoracique, et importante polynucléose neutrophile.
Possible chez les patients atteints de BPCO, mais ici pas de diagnostic franc, et moins fréquent que le pneumocoque dans une PAC typique.
Question 4 - Quels éléments justifie l’hospitalisation de ce patient (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Indication d’une oxygénothérapie.
Confirme l’hypoxémie donc l’indication d’une oxygénothérapie.
Signe d’infection, mais pas un critère de gravité isolé.
Symptôme non spécifique de gravité.
Tachypnée modérée, mais seuil de gravité fixé à ≥ 30/min (CRB65).
Le patient est mis sous oxygénothérapie aux lunettes à 2 L/min.
La PCR virale à SARS-CoV-2, grippe et VRS revient négative. L’ECBC et les hémocultures sont encore en cours.
Question 5 - Quelle antibiothérapie probabiliste initiale est adaptée dans ce contexte ?
Indiquée en première intention comme antibiothérapie probabiliste dans un contexte de PAC typique hospitalisée en secteur conventionnel, d’autant chez un sujet jeune sans antécédent. Rien dans l’énoncé n’indique que la voie orale n’est pas possible, pas de raison de perfuser le patient.
Réservé aux cas où la voie orale n’est pas possible, ou en cas de gravité.
Indiqué dans les PAC atypiques ambulatoires (Mycoplasma, Chlamydia, Legionella) ou en cas d’allergie.
Pas adapté à une PAC typique lobaire avec polynucléose et CRP élevée.
En hospitalisation, le macrolide peut être utilisé en association (ex : suspicion atypique ou PAC grave), mais jamais seul dans ce contexte.
Indiqué en cas de suspicion de surinfection virale (pour viser le pneumocoque et Staphylococcus aureus, souvent en cause dans les pneumopathies virales surinfectées). En première intention également s’il s’agissait d’une exacerbation de BPCO (risque de H. influenzæ, M. catarrhalis, staphylocoque).
Pas indiqué en première intention chez un patient sans allergie, hospitalisé en secteur conventionnel.
Indiqué notamment en réanimation, en association avec macrolides IV (les 2 germes les plus responsables de pneumonie en réanimation sont le pneumocoque et la légionnelle : la céphalosporine de troisième génération va viser le pneumocoque, et les macrolides la légionnelle).
La prescription d’antibiothérapie dans les pneumopathies infectieuses a été révisée récemment par la Haute Autorité de santé : HAS. Choix et durées d’antibiothérapies : pneumonie aiguë communautaire de l’adulte en ambulatoire. 13 mai 2025.
Le patient est donc hospitalisé en pneumologie devant cette pneumopathie franche lobaire aiguë (PFLA) inférieure droite.
Les prélèvements microbiologiques retrouvent un ECBC positif à Streptococcus pneumoniæ. Les hémocultures sont négatives.
L’amoxicilline est poursuivie par voie orale, après réception de l’antibiogramme de l’ECBC qui confirme la sensibilité du germe.
Après quarante-huit heures de traitement adapté, le patient reste fébrile à 38,4 °C et dyspnéique, avec une persistance de l’oxygénoréquérance à 1 L/min. La douleur thoracique s’est accentuée.
Question 6 - Quelle(s) cause(s) doi(ven)t être évoquée(s) devant cette évolution défavorable malgré une antibiothérapie adaptée ?
Complication classique du pneumocoque, à rechercher si fièvre persistante et douleur thoracique.
Toujours à garder en tête chez un fumeur de 52 ans : une pneumonie peut révéler une tumeur obstructive.
Diagnostic différentiel devant dyspnée persistante ou aggravée, surtout en cas de douleur thoracique atypique.
La radio se normalise complètement en plusieurs semaines, ce n’est pas un critère précoce.
Complication infectieuse possible, moins fréquente mais à évoquer en cas de non-réponse.
Le lendemain, devant la persistance de la fièvre, un scanner thoracique est réalisé et retrouve un épanchement pleural droit de faible abondance. Il n’y a pas d’embolie pulmonaire.
La ponction pleurale exploratrice retrouve un liquide citrin légèrement trouble :
– pH pleural à 7,38, glucose pleural normal, lactate deshydrogénase (LDH) à 300 UI/L, protides 38 g/L (pour une protidémie à 70 g/L) ;
– aucun germe à l’examen direct ni en culture ;
– 85 % de polynucléaires neutrophiles, quelques lymphocytes.
Question 7 - Concernant cet épanchement et sa prise en charge, quelle affirmation est exacte (une ou plusieurs réponses exactes) ?
La persistance de la fièvre et de la douleur thoracique à 48 h peut être liée à l’épanchement pleural même non compliqué et ne traduit pas forcément un échec thérapeutique. Dans les pneumonies, l’amélioration clinique peut prendre jusqu’à soixante-douze heures après le début de l’antibiothérapie, ce délai restant compatible avec une évolution favorable. Ici, il s’agit probablement d’un épanchement para-pneumonique (réactionnel).
Drainage réservé aux empyèmes (épanchement purulent, parfois cloisonné, présence de germes).
La durée habituelle d’une antibiothérapie devant un épanchement para-pneumonique non compliqué est de cinq à sept jours (= durée d’antibiothérapie d’une PAC), contrairement aux épanchements compliqués : drainage +/- lavage ou fibrinolyse, et poursuite de l’antibiothérapie au minimum quatorze jours.
On refera volontiers au moins une radio thoracique précoce, voire un scanner de contrôle à 4-6 semaines pour vérifier la bonne évolution de l’épanchement pleural.
Épanchement non compliqué : surveillance seule, le patient restera hospitalisé tant que oxygéno-réquérant, et pourra sortir lorsque l’évolution sera jugée favorable, car l’épanchement met généralement longtemps pour se résorber complètement.
Il existe des recommandations mises à jour en 2025 sur les pneumopathies communautaires de la SPLF et SPILF : Actualisation des recommandations de prise en charge des pneumonies aiguës communautaires chez l'adulte par la Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF) et la Société de pneumologie de langue française (SPLF). Avec le soutien de la Société de réanimation de langue française, (SRLF), de la Société française de microbiologie (SFM), de la Société française de radiologie (SFR) et de la Société française de médecine d'urgence (SFMU) - ScienceDirect
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