Dossier progressif n° 391

Vous reprenez la patientèle d’un confrère parti à la retraite et recevez en consultation de médecine générale un patient âgé de 81 ans.

Son dossier mentionne les antécédents suivants :

– 2010 : hypertension artérielle essentielle ;

– 2015 : athérome non sténosant des troncs supra-aortiques.

Son traitement habituel est le suivant : bisoprolol 5 mg/j, ramipril 2,5 mg/j, hydrochlorothiazide 12,5 mg/j et Tahor 10 mg/j en prévention primaire.

Il est ancien ingénieur dans les télécommunications, vit seul dans le même immeuble que sa fille. Cette dernière est présente à la consultation et vous signale des malaises avec chutes à répétition depuis deux ou trois ans, avec plusieurs passages aux urgences l’année passée. Il ne semblerait pas y avoir de troubles cognitifs.

Cliniquement : eupnéique en air ambiant ; apyrétique ; pression artérielle en station couchée = 102/56 mmHg ; fréquence cardiaque = 89 bpm.

L’auscultation cardiaque révèle un souffle systolique audible au 2^e espace intercostal à droite, irradiant dans les carotides. Auscultation pulmonaire normale. Examen cutané articulaire normal, pas d’hépatosplénomégalie, pas de ganglion perçu. Pas d’œdèmes des membres inférieurs.

Question 1 - Quel type de pathologie suspectez-vous cliniquement ?

Rétrécissement mitral

Rétrécissement aortique

Insuffisance mitrale

Insuffisance aortique

Insuffisance tricuspidienne

Où poser le stéthoscope ?
– Foyer aortique : 2^e espace intercostal à droite.
– Foyer mitral : apex, 4^e espace intercostal à gauche.
– Foyer pulmonaire : 2^e espace intercostal à gauche.
– Foyer tricuspidien : xyphoïde.

Caractéristiques des principaux souffles :
– Rétrécissement aortique : souffle systolique au foyer aortique, irradiant dans les carotiques, rude, râpeux, éjectionnel, crescendo-decrescendo.
– Rétrécissement mitral : roulement diastolique au foyer mitral, peu ou pas d’irradiations, grave, sourd, mieux perçu au pavillon.
– Insuffisance aortique : murmure diastolique au foyer aortique, doux, aspiratif, de haute fréquence, d’intensité décroissante.
– Insuffisance mitrale : souffle holosystolique de régurgitation au foyer mitral irradiant dans l’aisselle, soufflant, plutôt aigu.

La fréquence cardiaque lors du malaise est demeurée stable à 91 bpm. Vous poursuivez l’interrogatoire du patient et de sa fille, et apprenez que le patient se plaint de paresthésies nocturnes des trois premiers doigts évoluant depuis plusieurs années. Les manœuvres de Tinel et Phalen sont positives.
Les derniers examens biologiques font état d’une numération normale, l’ionogramme, la créatinine et le bilan hépatiques sont normaux, il n’y a pas de syndrome inflammatoire, d’élévation du taux de NT-pro BNP et la troponine est normale. La bandelette urinaire est négative.

Question 3 - Quel(s) examen(s) demandez-vous à ce stade (une ou plusieurs réponses possibles) ?

Une échographie cardiaque transthoracique

Devant la découverte d’un souffle de rétrécissement aortique et un malaise avec hypotension.

Une imagerie par résonance magnétique cérébrale

Pas d’indication ici en l’absence de signe de localisation neurologique et de plainte cognitive. Par ailleurs, pas d’argument clair pour une endocardite, donc pas de nécessité de rechercher des emboles à distance.

Un électromyogramme

Oui, l’anamnèse étant évocatrice de syndrome du canal carpien, il serait de bon ton de l’authentifier, surtout si on discute la prise en charge chirurgicale.

Un électrocardiogramme

Oui, cela renseignera sur l’existence d’une cardiopathie ischémique associée et sur d’éventuels troubles du rythme ou de la conduction.

Une échographie cardiaque transœsophagienne

Pas nécessaire à ce stade. Pourrait se discuter en cas de suspicion d’endocardite, ce qui n’est pas le cas ici.

Électrophorèse des protides normale, pas de pic à l’immunofixation, pas de déséquilibre sur le ratio de chaînes légères plasmatiques. Absence d’anomalie du sédiment urinaire.
Le résultat de la scintigraphie osseuse est le suivant : score visuel de Perugini à 3, en faveur d’une amylose.

Question 6 - Quelle(s) est/sont votre/vos hypothèse(s) diagnostique(s) ?

Amylose AA

Cf. le commentaire ci-dessous.

Amylose AL

Cf. le commentaire ci-dessous.

Amylose à TTR sauvage

L’absence de gammapathie monoclonale et la positivité de la scintigraphie osseuse fait poser le diagnostic d’amylose TTR sans pouvoir déterminer à ce stade s’il s’agit de la forme génétique (amylose TTR mutée) ou de la forme acquise (amylose TTR sauvage).

Amylose à TTR mutée

Cf. la réponse 3.

On ne peut pas conclure sur le type d’amylose en l’absence de confirmation histologique.

Cf. le commentaire ci-dessous.

Le score de Perugini est une échelle visuelle semi-quantitative utilisée pour interpréter la fixation myocardique du traceur lors de la scintigraphie osseuse aux biphosphonates marqués au technétium-99m (99mTc-DPD, PYP ou HMDP) dans le bilan diagnostique de l’amylose cardiaque. Il compare la fixation cardiaque à la fixation osseuse costale.
Le score de Perugini comporte 4 grades :
– grade 0 : absence de fixation myocardique avec fixation osseuse normale, écarte une amylose TTR cardiaque ;
– grade 1 : fixation myocardique inférieure à la fixation osseuse costale, aspect douteux ;
– grade 2 : fixation myocardique égale à la fixation osseuse, ce qui est évocateur d’une amylose TTR ;
– grade 3 : fixation myocardique supérieure à la fixation osseuse, avec fixation osseuse faible ou absente, ce qui est très évocateur d’une amylose TTR.
Sur le plan de l’interprétation clinique de ce score, un grade 0 ou 1 rend l’amylose TTR cardiaque peu probable, sans pour autant éliminer une amylose AL, qui fixe généralement peu ou pas ce traceur. Un grade 2 ou 3 est en revanche très évocateur d’amylose TTR cardiaque, avec une spécificité proche de 100 % pour ce diagnostic, à condition d’avoir au préalable éliminé une gammapathie monoclonale (ce qui est le cas pour notre patient). C’est cette combinaison d’un grade 2 ou 3 à la scintigraphie osseuse associé à l’absence de composant monoclonal qui permet de poser le diagnostic d’amylose TTR sans recourir à la biopsie.

Vous avez posé un diagnostic d’amylose à transthyrétine et la génétique est en cours pour savoir s’il s’agit de la forme héréditaire ou de la forme acquise.

Question 7 - Quelle(s) mesures symptomatique(s) prenez-vous ?

Arrêt des bêtabloquants

Discuter un traitement ciblant le clone plasmocytaire

Discuter l’introduction de tafamidis

Augmentation de la posologie de bêtabloquants jusqu’à la dose maximale tolérée

Arrêt des antihypertenseurs

Mesures symptomatiques :
En pratique, la gestion du traitement de l’amylose cardiaque doit motiver un avis spécialisé : il est possible de contacter le centre de référence des amyloses cardiaques par mail à amylose.mondor@gmail.com ou sos.amylosecoeur@aphp.fr
Le tafamidis a montré un bénéfice (modeste !) dans l’atteinte cardiaque des deux formes : l’amylose TTR sauvage (ATTRwt) et l’amylose TTR héréditaire/mutée (ATTRv), son mécanisme d’action (stabilisation du tétramère de transthyrétine, empêchant sa dissociation en monomères mal repliés qui s’agrègent en fibrilles amyloïdes) étant le même indépendamment de l’origine génétique ou non de la protéine TTR anormale. Le tétramère TTR sauvage est également sujet à la dissociation avec l’âge, d’où l’efficacité du tafamidis dans les deux situations.
La physiologie restrictive de l’amylose cardiaque rend cette population très sensible à l’hypotension et à la baisse du débit cardiaque. Plusieurs classes habituellement recommandées dans l’insuffisance cardiaque ou l’hypertension sont ici mal tolérées, voire à éviter, notamment les bêtabloquants, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II, inhibiteurs calciques.
Les diurétiques de l’anse restent largement utilisés, associés souvent à un antagoniste des récepteurs des minéralocorticoïdes (spironolactone), globalement bien tolérés. La titration doit rester prudente compte tenu de la dépendance de ces patients à la précharge (physiologie restrictive), un excès de déplétion pouvant précipiter une hypotension ou une insuffisance rénale fonctionnelle.
Avec la progression de la maladie, beaucoup de patients hypertendus dans le passé évoluent vers une pression artérielle basse ou normale-basse, la survenue d’une hypertension artérielle (HTA) « de novo » ou la persistance d’une HTA préexistante étant en réalité plutôt rare aux stades avancés. Une pression artérielle « normale » chez un patient auparavant hypertendu doit ainsi faire réévaluer, voire alléger, le traitement antihypertenseur, car cela peut traduire une aggravation de la cardiopathie restrictive plutôt qu’un bon contrôle tensionnel. Si un traitement antihypertenseur reste nécessaire, on privilégie généralement les molécules mieux tolérées sur le plan hémodynamique, en évitant les associations, avec des paliers de titration très progressifs et une surveillance de la tolérance orthostatique, surtout en cas de dysautonomie associée.

Références :
– Recommandations de l’European Society of Cardiology 2023 : Arbelo E, Protonotarios A, Gimeno JR, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies: Developed by the task force on the management of cardiomyopathies of the European Society of Cardiology (ESC). Europ Heart J 2023;44(37):3503-626.
– Étude ayant conduit à l’autorisation de mise sur le marché du tafamidis : Maurer MS, Schwartz JH, Gundapaneni B, et al. Tafamidis treatment for patients with transthyretin amyloid cardiomyopathy. N Engl J Med 2018;379(11):1007-16.