Dossier progressif n° 387

Vous exercez aux urgences et recevez M. D., âgé de 66 ans, pour asthénie et perte d’appétit depuis quelques semaines. Il est à la retraite, pas d’antécédent personnel ni familial, pas de tabac ou d’alcool.

Il a séjourné en Côte d’Ivoire quelques semaines, il est revenu il y a dix jours.

Cliniquement : pression artérielle = 112/62 mmHg ; fréquence cardiaque = 123 bpm ; saturation en oxygène = 94 % en air ambiant ; température = 36,1 °C.

Le patient est conscient, orienté, eupnéique en air ambiant sans anomalie auscultatoire, l’abdomen est souple sans masse perçue, vous remarquez une pâleur cutanéo-muqueuse et un léger ictère conjonctival sans autre anomalie cutanée. Absence de ganglion palpé. Absence d’anomalie à l’examen neurologique.

L’HemoCue au box d’accueil indique un taux d’hémoglobine à 5 g/dL.

Question 1 - Quelle est votre attitude (une ou plusieurs réponses exactes) ?

Admission au déchocage

Oui, la profondeur de la déglobulisation laisse présager une situation sévère, le patient sera mieux au box de déchocage.

Appel du réanimateur

Pas de signe de défaillance, l’appel du réanimateur n’est pas indiqué dans l’immédiat.

Prévenir l’endoscopiste de garde

On ne sait pas encore quelle est l’origine de la baisse d’hémoglobine : en effet l’hémorragie (notamment digestive) est une possibilité, mais il en existe d’autres, notamment l’hémolyse.

Toucher rectal

Oui, en cas de sang sur le doigtier on s’orienterait vers un saignement digestif.

Placer le patient à jeun

Oui, en attendant d’en savoir plus sur l’origine de la déglobulisation, on laisse le patient à jeun au cas où une endoscopie serait indiquée.

Vous recevez les premiers éléments de la biologie :
– leucocytes = 4,24 G/L ;
– hémoglobine = 4,6 g/dL ;
– volume globulaire moyen (VGM) = 107 fL ;
– réticulocytes = 20 G/L ;
– plaquettes = 69 G/L ;
– polynucléaires neutrophiles = 1,79 G/L ;
– polynucléaires éosinophiles = 0,09 G/L ;
– polynucléaires basophiles = 0,03 G/L ;
– lymphocytes = 1,96 G/L ;
– monocytes = 0,37 G/L ;
– sodium = 140 mmol/L ;
– potassium = 4,2 mmol/L ;
– bicarbonate = 25 mmol/L ;
– urée = 6,1 mmol/L ;
– créatinine = 100 µmol/L ;
– aspartate aminotransférase (ASAT) = 260 U/L ;
– alanine aminotransférase (ALAT) = 38 U/L ;
– gamma-glutamyl transférase (gamma-GT) = 24 U/L ;
– phosphatases alcalines = 48 U/L ;
– bilirubine totale = 48 µmol/L ;
– bilirubine conjuguée = 7 µmol/L ;
– lactate déshydrogénase (LDH) = 8 593 U/L ;
– créatine kinase = 29 U/L ;
– taux de prothrombine (TP) = 98 % ;
– temps de céphaline activé (TCA) = ratio patient/témoin 1.

Question 2 - Comment interprétez-vous ce résultat (une ou plusieurs réponses exactes) ?

Bicytopénie

Oui, car anémie et thrombopénie (pas de leucopénie ici).

Anémie centrale

Oui, les réticulocytes sont bas, il y a donc une insuffisance de production des globules rouges par la moelle osseuse. Il pourrait aussi s’agir d’une anémie aigue prise précocement (les réticulocytes n’ayant pas encore augmenté).

Anémie macrocytaire arégénérative

Oui, macrocytaire car volume globulaire moyen (VGM) > 98 fL, arégénérative car réticulocytes < 150 G/L.

Anémie microcytaire régénérative

Non, cf. correction de la proposition 3.

Anémie normocytaire régénérative

Non, cf. proposition 3.

Vous êtes surpris de l’absence d’élévation du chiffre de réticulocytes, qui vous semble atypique en contexte d’hémolyse mécanique.

Question 5 - Quel(s) examen(s) rajoutez-vous ?

Dosage de vitamine B₉

Oui, en première intention en cas d’anémie centrale.

Dosage de vitamine B₁₂

En première intention en cas d’anémie centrale.

Dosage de vitamine C

Pas en première intention, la carence isolée en vitamine C ne donne pas de tels tableaux d’hémolyse intramédullaire.

Sérologie parvovirus B₁₉

Indiquée en cas d’anémie centrale avec une composante hémolytique.

Sérologie typhoïde

La typhoïde ne donne pas particulièrement de manifestation hématologique.

La vitamine B₁₂ joue un rôle important dans l’hématopoïèse ainsi qu’au niveau des systèmes nerveux central et périphérique. Les manifestations cliniques de la carence en vitamine B₁₂ incluent l’anémie mégaloblastique, la neuropathie périphérique, la psychose et la sclérose combinée subaiguë de la moelle épinière.
La carence sévère en vitamine B₁₂ s’accompagnant de manifestations hématologiques ou neurologiques est rare, mais la carence infraclinique en vitamine B₁₂ a une incidence de 2,5 à 26 % dans la population générale. La maladie de Biermer est la cause la plus fréquente de carence en B₁₂ dans le monde et est secondaire à des anticorps anti-facteur intrinsèque ou anti-cellules pariétales, qui entraînent une altération de l’absorption de la vitamine B₁₂ au niveau de l’iléon terminal.
Une manifestation inhabituelle de la carence en vitamine B₁₂ est la pseudo-microangiopathie pseudo-thrombotique (MAT), caractérisée par une anémie hémolytique, une thrombopénie et la présence de schizocytes, et qui ne survient que chez 2,5 % des personnes atteintes de carence en vitamine B₁₂. Ce phénomène résulte de l’avortement intramédullaire des globules rouges ne pouvant se diviser en raison de la carence en vitamine B12 (mégaloblastes). Contrairement aux microangiopathies thrombotiques, le taux de réticulocytes est bas dans la pseudo-MAT (anémie centrale).
Ce tableau de pseudo-MAT peut à tort faire poser un diagnostic de purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT), dans 40 % des cas environ, avec recours à des traitements inadéquats, par exemple des échanges plasmatiques. Il est donc important de ne pas oublier les dosages vitaminiques dans le bilan initial des cytopéniques, en particulier anémie et thrombopénie. Les éléments évocateurs sont un chiffre très élevé de LDH, et une anémie arégénérative souvent bien tolérée car chronique.

Sources :
Morrissey D, Sun Y, Koilpillai S, et al. Pseudo-thrombotic microangiopathy secondary to vitamin b12 deficiency. Case Rep Med 2022;2022:7306070.
Green R, Allen LH, Bjørke-Monsen AL, et al. Vitamin B12 deficiency. Nat Rev Dis Primers 2017;3:17040.

La vitamine B₁₂ est indosable. Le taux de vitamine B₉ est normal et la sérologie parvovirus B₁₉ ainsi que les sérologies VIH, VHB et VHC sont négatives. Vous avez envoyé de principe un dosage d’ADAMTS13 que vous allez récupérer dans quelques jours. Le test direct à l’antiglobuline est négatif.
Le patient, bien que stable sur le plan hémodynamique, est très affaibli et toute tentative de station debout se solde par un échec. Il a une douleur thoracique au moindre effort.

Question 6 - Quelle(s) mesure(s) prenez-vous dans l’immédiat ?

Transfusion en plaquettes

Aucune indication, la numération montre un taux de plaquettes > 20 G/L, le risque hémorragique est minime.

Échanges plasmatiques

Cela aurait une indication en cas de purpura thrombotique thrombocytopénique, ce qui n’est pas le cas ici.

Transfusion en culots globulaires

Oui, et rapidement car il tolère mal l’anémie.

Supplémentation en folates

La supplémentation en vitamine B₁₂ va entraîner une importante régénération et le patient aura besoin d’une supplémentation en folates.

Supplémentation en vitamine B₁₂ par voie intraveineuse

Il faut supplémenter par voie intramusculaire ou per os.

Le traitement de la maladie de Biermer repose sur la supplémentation orale en vitamine B₁₂ à vie, et en cas d’échec de la voie orale, par voie intramusculaire.
Administration orale : comprimés de cyano-B₁₂ à forte dose (2 000 μg par jour) par voie orale, quotidiennement jusqu'à rémission, puis 1 000 à 2 000 μg par jour à vie.
Administration parentérale de vitamine B₁₂ (B12) : injection intramusculaire de 1 000 μg de cyano-B₁₂ ou d’hydroxy-B₁₂, quotidienne ou un jour sur deux pendant une semaine, suivie d’injections hebdomadaires jusqu’à huit semaines, puis toutes les trois à quatre semaines à vie.

Vous faites un diagnostic de maladie de Biermer devant la positivité des anticorps anti-facteur intrinsèque, et de pseudo-MAT associée à la carence profonde en vitamine B₁₂.

Question 7 - Quelle est votre attitude à long terme (une ou plusieurs réponses exactes) ?

Surveillance du myélogramme

Inutile, on connaît le mécanisme des cytopénies et on n’a pas d’arrière-pensée sur une myélodysplasie ou un syndrome myéloprolifératif.

Anticoagulation curative jusqu’à disparition des signes d’hémolyse

Non recommandée systématiquement. À noter que l’hémolyse notamment intravasculaire est un facteur de risque thrombotique.

Supplémentation en vitamine B₁₂ à vie

Surveillance endoscopique

Oui, a minima tous les trois à cinq ans vu le risque augmenté de néoplasie gastrique.

Dépistage familial

Il s’agit d’une maladie auto-immune pour laquelle il peut exister une « petite » prédisposition familiale, comme pour toutes ces pathologies, mais qui ne justifie pas un dépistage systématique.

En plus des conséquences de la carence en vitamine B₁₂, la maladie de Biermer prédispose aux cancers gastriques du fait de l’atrophie et de la métaplasie qu’elle entraîne.
Il est d’usage de prévoir une fibroscopie avec biopsies au diagnostic puis, en l’absence de lésion préoccupante présente initialement, de répéter la surveillance endoscopique tous les trois à cinq ans, ce rythme pouvant être adapté au degré d’atrophie et de métaplasie, certaines équipes préférant toutefois un suivi annuel par prudence, faute de données prospectives solides.