Dossier progressif n° 42

L’élément le plus important à demander dans le contexte est le taux d’INR en urgence car la patiente est traitée par anticoagulant. Si l’INR est surdosé, on suspectera en priorité une hémorragie cérébrale et on demandera plutôt un scanner cérébral non injecté ; s’il est sous-dosé, on suspectera en priorité un AVC ischémique secondaire à sa fibrillation auriculaire et on demandera alors plutôt une IRM cérébrale en urgence (on ne connaît pas l’heure de début, l’IRM permettra de dater l’AVC et la patiente est peut être éligible à une thrombolyse). De plus, en cas d’AVC hémorragique, il sera nécessaire d’antagoniser le traitement anticoagulant dont la procédure est adaptée au suivi de l’INR. En cas d’AVC ischémique, le dosage de l’INR est indispensable pour une éventuelle décision de thrombolyse (contre-indication si INR > 1,7).
Le dosage de la créatinine est indispensable avant de débuter un traitement anticoagulant car certains d’entre eux sont contre-indiqués ou nécessitent des adaptations posologiques en cas d’insuffisance rénale, mais les tests de la coagulation et l’INR ne sont pas modifiés et leur interprétation reste fiable.

Le fait de ne pas connaître l’heure de début des symptômes ne contre-indique pas la thrombolyse car on peut s’aider de la séquence FLAIR qui se positive dans les 6 heures qui suivent l’AVC.
Si l’AVC est visible en séquence de diffusion mais pas sur la séquence FLAIR, on peut dater l’AVC de moins de 6 heures.
La prise d’un traitement anticoagulant est une contre-indication formelle à la thrombolyse à condition qu’il soit efficace !
La thrombolyse est légalement contre-indiquée si l’INR est supérieur à 1,7. La chute récente et les nombreux hématomes cutanés superficiels ne contre-indiquent pas la thrombolyse.

Il s’agit d’un scanner cérébral sans injection de produit de contraste que l’on reconnaît car l’os est très « blanc » et non injecté car on ne voit pas les vaisseaux corticaux.
Il existe une hyperdensité spontanée qui signe le diagnostic d’AVC hémorragique lobaire fronto-temporal droit.
Le terme sylvien superficiel correspond à un territoire vasculaire artériel spécifique et n’est donc utilisé que dans les AVC ischémiques. La topographie des AVC hémorragiques (comme les zones d’ischémie des thrombophlébites cérébrales, d’ailleurs) ne respecte justement pas les territoires vasculaires des artères cérébrales.
L’effet de masse majeur sur les ventricules latéraux avec déviation de la ligne médiane est un facteur de gravité qui impose (d’autant plus que la patiente a déjà des troubles de la vigilance) de demander en urgence une évaluation par le réanimateur de garde mais aussi par le neurochirurgien de garde. Le traitement par antivitamine K (AVK) peut être antagonisé et on pourra, en cas d’hypertension intracrânienne majeure ou d’hydrocéphalie, poser une dérivation ventriculo-péritonéale qui est un geste à moindre risque hémorragique qu’une craniectomie.

L’hypertension artérielle est le principal facteur aggravant démontré dans les AVC hémorragiques. Son traitement en urgence constitue donc la thérapeutique principale en cas d’AVC hémorragique et la cible tensionnelle est de 140 mmHg pour la systolique. Dans les AVC ischémiques, au contraire, on respecte la poussée tensionnelle pour favoriser au maximum la perfusion cérébrale de la zone de cerveau ischémiée. Dans ce cas, on ne fera baisser la tension que si elle est supérieure à 220/120 mmHg, à l’exception des AVC ischémiques thrombolysés pour lesquels on fera baisser la tension dès qu’elle est supérieure à 185/110 mmHg.

En cas d’hémorragie cérébrale, tout traitement anticoagulant curatif doit impérativement être arrêté et le délai avant sa reprise dépendra de l’étendue de l’hématome mais sera dans tous les cas différé !
Les éléments essentiels de la prise en charge d’un AVC hémorragique sous AVK sont :
1. Arrêt des AVK : ils seront repris à distance de l’hémorragie en fonction du volume initial de l’hémorragie et de l’évolution de l’imagerie (au minimum 15 jours, plus tard dans ce cas-là étant donné le volume important du saignement).
2. Antagoniser le traitement anticoagulant aux urgences +++ (cf. recommandations de la Haute Autorité de santé) :
– administration en urgence de PPSB ou CCP (concentré de complexe prothrombinique) à dose adaptée au taux d’INR (s’il est disponible) ou au poids du patient (si l’INR n’est pas disponible) + une ampoule de 10 mg de vitamine K par voie orale ou IV en fonction de l’état du patient en privilégiant la voie orale (mais qui est impossible ici) ;
– contrôle de l’INR 30 minutes après l’administration ;
– si l’INR est > 1,5 : nouvelle dose de CCP ;
– contrôle de l’INR à 6-8 heures. En cas d’hémorragie sous anticoagulants oraux directs (antithrombine, anti-Xa) : administration en urgence de PPSB ou Feiba.
3. Traitement en urgence (et donc aux urgences +++) de la pression artérielle qui doit absolument être maintenue inférieure à 140 mmHg de systolique à l’aide d’antihypertenseur de type anticalcique (nicarpidine) intraveineux en bolus ou à la seringue électrique. On peut considérer que c’est « le » traitement de l’AVC hémorragique spontané car la pression artérielle élevée est le principal facteur d’aggravation d’une hémorragie cérébrale.
4. Hospitalisation en service de soins intensifs.
5. Hydratation prudente par sérum salé isotonique.
6. Lutte contre l’hypertension intracrânienne si besoin en perfusant du Mannitol.
7. Éviter les statines et les inhibiteurs de la pompe à protons qui sont associés à un risque accru d’hémorragie cérébrale.

Source : HAS. Prise en charge des surdosages, des situations à risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les patients traités par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier. 16 octobre 2008.

L’hémorragie cérébrale (qu’elle soit primitive comme ici mais aussi lors du remaniement hémorragique d’un AVC ischémique) contre-indique formellement tout traitement anticoagulant préventif ou curatif à la phase aiguë.
Mme B. est donc exposée à un risque d’embolie artérielle du fait de sa fibrillation auriculaire et il n’existe aucun moyen de prévenir ce risque.
Il est, en revanche, indispensable de prescrire des bas de contention pour prévenir les complications thromboemboliques veineuses.
On ne réduit jamais une fibrillation auriculaire en urgence dans les AVC ischémiques ou hémorragiques. La seule indication de cardioversion (médicamenteuse ou électrique) est la mauvaise tolérance cardiaque (ischémie myocardique persistante, hypotension artérielle symptomatique, angine de poitrine ou défaillance cardiaque).
De plus, on ne sait pas si elle a bien pris son traitement au cours des 3 semaines précédentes et on s’expose à un risque d’embolie post-cardioversion.
En cas de mauvaise tolérance cardiaque de sa fibrillation auriculaire, on pourra la ralentir à l’aide de bêtabloquants ou d’inhibiteurs calciques non dihydropyridines IV. En cas d’insuffisance cardiaque ou d’hypotension artérielle, les bêtabloquants et les inhibiteurs calciques peuvent aggraver l’hémodynamique (d’autant plus si la fraction d’éjection du ventricule gauche est altérée) et il est donc recommandé d’utiliser la digoxine ou l’amiodarone IV pour ralentir la fibrillation auriculaire.

1. Mesures générales de prise en charge des AVC hémorragiques :
– alitement le tronc redressé à 30 ° dans les AVC hémorragiques pour limiter l’hypertension intracrânienne ;
– à jeun en raison des troubles de la vigilance et des probables troubles de la déglutition systématiquement associés à une hémiplégie sévère. Si les troubles de la déglutition persistent, une alimentation entérale par sonde nasogastrique sera mise en place (à préférer +++ à l’alimentation parentérale), voire une gastrostomie en cas de persistance des difficultés à long terme afin d’éviter la dénutrition qui majore à son tour le risque d’escarres et le risque infectieux. Cependant, l’alimentation n’est pas urgente et Mme B. restera à jeun les 24 premières heures ;
– sondage urinaire en cas de rétention aiguë d’urine (quasi systématique en cas d’hémiplégie sévère, préférer un sondage évacuateur aller-retour plutôt qu’une sonde à demeure) ;
– bas de contention +++ dès l’arrivée dans le service (d’autant plus que le traitement anticoagulant préventif sera différé chez cette patiente) ;
– aspiration en cas d’encombrement bronchique.
2. Surveillance clinique rapprochée :
– neurologique : en cas d’aggravation, faire un scanner non injecté à la recherche d’une extension de l’hémorragie ou d’un œdème cérébral ;
– SCOPE avec surveillance 24 heures sur 24 :
• de la pression artérielle,
• de la fréquence cardiaque (surtout chez cette patiente atteinte de fibrillation auriculaire) qu’il faudra peut-être ralentir si le rythme cardiaque s’accélère et que la patiente présente des signes de mauvaise tolérance cardiaque (œdème aigu du poumon),
• de la saturation en oxygène pour éviter l’hypoxie et l’hypercapnie (oxygénothérapie si SaO2 < 94 %) ;
– surveillance régulière :
• de la température et administration de paracétamol si la température est supérieure à 37,5 °C,
• de la glycémie pour éviter l’hyperglycémie et l’hypoglycémie sévère (insulinothérapie sous-cutanée si glycémie > 1,8 g/L et perfusion de solution glucosée si glycémie < 0,5 g/L)
3. Surveillance biologique :
– de l’INR chez cette patiente pour adapter la procédure d’antagonisation du traitement par AVK ;
– bilan sanguin standard et correction d’éventuels troubles ioniques.
4. Surveillance par imagerie : un scanner de contrôle devra être réalisé 48 heures après l’AVC et autorisera l’introduction d’un traitement anticoagulant préventif en l’absence d’extension de l’hémorragie cérébrale.

Mme B. est particulièrement exposée au risque d’escarres car elle est alitée et va probablement rester à jeun longtemps et la carence protéique majore son risque d’escarres.
En raison de ses troubles de la déglutition elle est fortement exposée au risque de pneumopathie d’inhalation (même si elle est à jeun, elle peut faire une pneumopathie d’inhalation sur des fausses routes salivaires !).
Son AVC hémorragique retarde la possibilité d’une anticoagulation préventive pour éviter les complications thromboemboliques veineuses, le risque d’embolie pulmonaire est donc élevé ici.
Enfin, tout atteinte neurologique centrale entraîne un enraidissement musculaire du fait de la spasticité qui s’installe parfois très rapidement et peut gêner la rééducation.
Complications de décubitus :
• Précoces :
– escarres ;
– complications thromboemboliques et hypotension orthostatique ;
– complications broncho-pulmonaires : encombrement bronchique, atélectasie et infection pulmonaire ;
– compressions nerveuses (souvent observées en cas de coma) ;
– troubles urinaires (dysurie, infection) et constipation ;
– douleurs d’origines diverses.
• Tardives :
– escarres ;
– enraidissement articulaire et périarticulaire, rétractions musculaires avec amyotrophie et perte de force liés à la sous-utilisation des muscles ; chez la patiente, il s’associera un enraidissement plus précoce lié à la spasticité, mais lié à sa maladie neurologique et non au décubitus ;
– ostéoporose ;
– désadaptation cardiaque qui se manifeste par une moindre tolérance à l’effort avec tachycardie, dyspnée et inadaptation tensionnelle ;
– désadaptation posturale : secondaire à un déconditionnement sensoriel qui peut entraîner une altération de la perception de la verticale qui se manifeste par une tendance à la rétropulsion lors des premiers levers. La rééducation posturale précoce a alors un rôle majeur pour éviter la chronicisation du trouble qui est responsable d’un risque de chute majeur ;
– troubles psychologiques : la dépression est fréquente dans les AVC et doit être recherchée et traitée.

La kinésithérapie motrice précoce est essentielle dès le premier jour d’hospitalisation quel que soit l’état de vigilance de la patiente pour lutter contre les attitudes vicieuses. Dès que l’état de vigilance le permettra, le kinésithérapeute pourra aussi faire de la kinésithérapie respiratoire en cas d’encombrement bronchique.
La kinésithérapie implique :
– la mobilisation passive des articulations et la stimulation sensitive de l’hémicorps hémiplégique, précoces, dès l’admission du patient en unité neurovasculaire ;
– l’adaptation de la position du patient au lit ;
– la réalisation du premier lever du patient quand son état le permet ;
– une mobilisation active dès que la coopération du patient le permet ;
– une kinésithérapie respiratoire en cas d’encombrement bronchique ;
– une éducation du patient : le patient hémiplégique doit être encouragé au plus tôt à s’automobiliser à l’aide du membre sain et à utiliser ses membres vers des objectifs fonctionnels pour récupérer en force et en contrôle ;
– une rééducation de la marche dès que possible qui sera poursuivie tout au long de l’évolution ;
– le renforcement musculaire après AVC qui ne renforce pas la spasticité et n’est pas contre-indiqué, au contraire, surtout après la phase aiguë.

La rééducation orthophonique est utile sur les troubles du langage mais aussi sur les troubles de la déglutition. Bien évidemment, elle n’a d’utilité qu’avec un patient vigilant et coopérant et ne peut donc pas être débutée à la phase aiguë chez Mme B.
L’orthophoniste fait son bilan sur prescription médicale et évalue lui-même les modalités de la rééducation à faire et le nombre de séances nécessaires.
La rééducation orthophonique concerne : les troubles du langage oral ou écrit, de la parole et de la voix (d’origine neurologique ou ORL) mais aussi les troubles de la déglutition et même la surdité. Mais, dans ce cas, l’évaluation et la prise en charge de la surdité ne sont pas le problème actuel.
Elle se fait sur prescription médicale et sa prise en charge est soumise à une demande d’entente préalable.
En dehors de l’hôpital, la prescription de l’orthophonie suit les principes suivants :
– le médecin prescrit un bilan orthophonique avec rééducation si nécessaire en précisant les objectifs de la rééducation. Il faut rajouter la mention « urgent » si nécessaire ;
– comme pour l’ordonnance de kinésithérapie, la pathologie du patient ne doit pas être mentionnée sur l’ordonnance mais peut être indiquée dans un courrier séparé ;
– l’orthophoniste fait le bilan et envoie à l’assurance maladie l’ordonnance et une demande d’entente préalable s’il juge la rééducation nécessaire ;
– la caisse a un délai de 10 jours pour refuser la prise en charge (hors demande urgente).

Devant une articulation rouge, chaude, œdématiée et douloureuse avec une limitation des amplitudes articulaires, les trois diagnostics à évoquer en priorité sont :
– une arthrite septique qui doit être éliminée en urgence ;
– une arthropathie microcristalline surtout chez cette patiente aux antécédents de crises de goutte ;
– une affection rhumatismale inflammatoire sévère : polyarthrite rhumatoïde ou affection inflammatoire systémique, mais le contexte clinique ici n’est pas du tout évocateur.
Une algodystrophie en phase inflammatoire doit être évoquée en priorité chez cette patiente alitée et hémiplégique à haut risque.
La démarche diagnostique débutera par une radiographie à la recherche de lyse articulaire en faveur d’une arthrite destructrice, puis sera orientée en fonction de la clinique et des résultats des examens biologiques.

Prise en charge de l’algodystrophie
Le repos est indiqué en phase chaude mais l’immobilisation stricte est proscrite.
La kinésithérapie est indispensable et occupe une place majeure dans la prise en charge de l’algodystrophie. Elle doit être débutée précocement et le patient doit être mobilisé même s’il est douloureux.
Au cours de la phase chaude, la kinésithérapie devra rester indolore et ses objectifs principaux sont de :
– prévenir les rétractions capsulo-ligamentaires et l’enraidissement articulaire en mobilisant le membre de manière indolore ;
– de drainer l’œdème en favorisant le retour veineux ;
– de préserver la fonction du membre.
Les techniques utilisées sont :
– la physiothérapie antalgique et les massages de drainage pour lutter contre la douleur ;
– des techniques de gain musculaire et articulaire : mobilisations indolores, renforcement musculaire dès que l’atténuation de la douleur le permet ;
– un travail fonctionnel par la suite avec des aides à la marche (cannes) et de la balnéothérapie pour travailler le gain articulaire et musculaire.
La kinésithérapie sera associée à un traitement médical antalgique.

Les deux traitements à discuter chez cette patiente sont le traitement antihypertenseur et le traitement anticoagulant.
Concernant le traitement antihypertenseur, on peut reprendre son ancien traitement (amlodipine) qui est un anticalcique et donc recommandé dans les AVC si sa tension était équilibrée avec ce traitement (inférieure à 140/90 mmHg). S’il était insuffisant, on pourra rajouter un autre antihypertenseur, ou changer de molécule, ou augmenter la dose.
La cause de son AVC hémorragique est liée au surdosage en AVK et non à l’hypertension artérielle qui donne plutôt des hématomes profonds. Le fait qu’elle ait eu un AVC hémorragique ne remet donc pas en cause l’efficacité de son traitement antihypertenseur.
Concernant le traitement anticoagulant, un traitement anticoagulant curatif est contre-indiqué car persiste un volumineux hématome cérébral, et ce quelle que soit sa modalité (héparine non fractionnée, héparine de bas poids moléculaire, AVK ou anticoagulant oral direct).
En revanche, le traitement anticoagulant préventif est indispensable et n’est pas contre-indiqué dans un contexte d’hémorragie cérébrale non active.

Mme B. est encore très déficitaire et ne peut pas retourner à domicile.
Un séjour en centre de rééducation est indispensable afin de limiter un maximum la perte d’autonomie de la patiente.
Les buts de la rééducation sont multiples et soulignent son importance à la phase précoce et tout au long de l’évolution d’un patient chez qui persiste un déficit neurologique. Elle fait intervenir le kinésithérapeute et le médecin rééducateur. Elle permet :
– d’améliorer la perception d’un membre paralysé ;
– de prévenir les attitudes vicieuses et les limitations articulaires ;
– de prévenir de manière générale toutes les complications du décubitus ;
– de lutter contre la spasticité ;
– d’améliorer l’adaptation à l’effort ;
– d’accompagner et aider le lever du patient ;
– d’apporter des aides techniques comme des orthèses ou un déambulateur pour améliorer la marche, par exemple.
Le recours à un ergothérapeute est également utile. Son rôle est capital pour le choix des aides techniques, voire leur réalisation/adaptation, et pour aménager le domicile en cas de retour au domicile par la suite.
La MDPH concerne les adultes en activité professionnelle.
Les conditions administratives pour bénéficier de l’AAH sont :
– résider de façon permanente en France métropolitaine ou dans les départements d’outre-mer, ou posséder un titre de séjour régulier si étranger non ressortissant de l’Espace économique européen ;
– être âgé plus de 20 ans jusqu’à l’âge minimum légal de départ à la retraite.
Mme B. pourra prétendre à l’allocation personnalisée d’autonomie (APA).
Une demande de prise en charge à 100 % dans le cadre d’une affection de longue durée (ALD) sera également à demander par le médecin traitant.
 
Références :
HAS. Prise en charge des surdosages, des situations à risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les patients traités par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier. 16 octobre 2008.
HAS. Accident vasculaire cérébral : méthodes de rééducation de la fonction motrice chez l’adulte. 21 novembre 2012.