23 mars 2020, 22 h 30 : vous avez été réquisitionné en réanimation pour faire face à la pandémie de SARS-CoV-2. Vous êtes appelé aux urgences pour une désaturation chez Mme K, une femme de 27 ans.

À votre arrivée, la patiente est assise au bord du lit, s’agite et répète « je vais mourir ».

La saturation est à 89 % sous 6 L aux lunettes, la tension à 120/42 mmHg, la fréquence respiratoire à 42 cycles/min, la fréquence cardiaque à 125 battements/min, et la température à 38,1 °C.

Vous passez immédiatement au masque à haute concentration 15 L/min, la saturation remonte à 94 %.

Vous interrogez rapidement la patiente (qui a du mal à répondre aux questions) et son mari : aucun antécédent personnel ou familial, aucun traitement en dehors d’une contraception orale par Leeloo (lévonorgestrel/éthinylestradiol). Elle exerce comme auxiliaire puéricultrice, et vit en couple sans enfants. Elle fume quelques cigarettes par jour et ne prend pas d’autre toxique. Dernier voyage en Thaïlande il y a 2 ans. Elle se sent gênée pour respirer depuis le matin au réveil, avec une aggravation continue. Elle a brièvement perdu connaissance vers 16 h, épisode motivant l’appel des pompiers par le compagnon.

Cliniquement, la patiente est polypnéique sans signes de lutte. Absence de marbrures, extrémités chaudes. L’auscultation cardiopulmonaire est sans particularité en dehors d’une tachycardie régulière. Vous notez une turgescence jugulaire. Absence d’œdèmes des membres inférieurs. Le reste de l’examen est sans particularité.

Pour l’instant, aucun examen complémentaire n’a été effectué en dehors d’une radiographie de poumon qui est strictement normale. Les patients sévèrement atteints de Covid arrivant de partout, il y a presque 2 heures d’attente au scanner.
Question 1 - Quels sont les examens complémentaires que vous allez demander en priorité ?
L’ECG pourra vous renseigner s’il a des anomalies en faveur d’une augmentation de la postcharge ventriculaire droite : aspect de bloc de branche droit, S1Q3 (= négativité de la première déflexion en D3 et positivité de la première déflexion en D1), parfois sus-décalage en V2, et/ou ondes T plates dans les dérivations droites.
Le gaz du sang est utile pour l’orientation diagnostique. En cas d’embolie pulmonaire, il montrera typiquement une hypoxémie associée à une hyperventilation alvéolaire (donc une hypocapnie), avec parfois une alcalose respiratoire, conséquence de l’hyperventilation. Il peut y avoir un effet shunt défini par pO2 + pCO2 120 mmHg (ou 110 mmHg selon les définitions).
L’hémostase est utile avant l’initiation d’un traitement anticoagulant ou d’une thrombolyse, et peut renseigner sur une thrombophilie sous-jacente (par exemple l’allongement du TCA en cas d’anticoagulant circulant lupique dans le syndrome des anticorps antiphospholipides [SAPL]).
La scintigraphie de ventilation/perfusion est un examen fastidieux et peu disponible, indiqué en 2e intention en cas de suspicion d’embolie pulmonaire avec angioscanner non contributif, ou en cas d’allergie aux produits de contraste. Elle ne se pratique pas chez les patients instables.
Le dosage des D-dimères est indiqué en cas de probabilité faible d’embolie pulmonaire : leur intérêt réside dans leur valeur prédictive négative. Leur valeur prédictive positive est très mauvaise car leur élévation est peu spécifique (élevée en cas d’inflammation systémique, de cancer, de sepsis...). On les utilise en pratique courante quand la suspicion clinique d’embolie pulmonaire est faible : en cas de négativité des D-dimères, on peut se permettre d’interrompre les explorations.
Dans le cas de notre patiente qui a un tableau typique d’embolie pulmonaire sévère et une fébricule à 38 °C, on se doute bien que les D-dimères seront positifs. De plus, quel que soit leur résultat, on s’acharnera à rechercher et traiter l’embolie pulmonaire. Ils n’apportent donc rien à la démarche actuelle, si ce n’est une perte de temps.
Tableau clinique associant détresse respiratoire, signes droits et syncope. La gravité clinique contraste avec la normalité de l’auscultation et de l’imagerie. L’ensemble est très évocateur d’embolie pulmonaire. Le contexte épidémique ne doit pas faire oublier ce diagnostic, d’autant plus que près d’un tiers des Covid sévères ont une embolie pulmonaire associée (information donnée à titre indicatif, la Covid n’étant pas encore au programme de l’internat). 

Étiologies à évoquer devant une détresse respiratoire avec des signes droits
-> Embolie pulmonaire avec cœur pulmonaire aigu
Signes associés : douleur thoracique, syncope, contexte péri-opératoire/oncologique/thrombophilie, douleur unilatérale d’un mollet, hémoptysie si infarctus pulmonaire.
-> Tamponnade péricardique
Signes associés : pouls paradoxal (= diminution de la pression artérielle à l’inspiration, liée à l’augmentation du retour veineux et à la compression du ventricule gauche [VG] par le ventricule droit [VD]). 
-> Pneumothorax compressif
Signes associés : silence auscultatoire unilatéral, distension thoracique unilatérale.
-> Asthme aigu grave ou rarement exacerbation sévère de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO). 
Signes associés : sibilants à l’auscultation.
-> Décompensation cardiaque globale.
Signes associés : insuffisance cardiaque gauche, orthopnée, crépitants bilatéraux. 
L’ECG est le suivant :
Figure 1 (Source : J. de La Rochefoucauld)
Question 2 - Quelle(s) est (sont) votre (vos) conclusion(s) ?
Pour mémoire : bloc de branche droit = QRS larges 120 > ms, aspect RsR’ en V1. Si vous avez du mal avec les blocs de branches, retenez que le bloc de branche droit est dans l’immense majorité des cas positif en V1.
Il n’y a aucun sus-décalage du ST sur cet ECG.
Les troubles de la repolarisation en D3 sont liés au bloc de branche.
S1Q3 = négativité de la première déflexion en D3 et positivité de la première déflexion en D1.
L’ECG montre des signes de souffrance ventriculaire droite, secondaire à l’augmentation de la postcharge du ventricule droit qui est obligé de pomper contre un obstacle. L’augmentation des pressions intracavitaires à droite mène à une souffrance myocardique, d’où l’élévation du BNP (brain natriuretic peptide) et de la troponine dans les embolies pulmonaires de gravités intermédiaire et haute.
Vous recevez le résultat du gaz du sang : pH = 7,49 ; PCO2 = 23 mmHg ; PO2 = 72 mmHg ; bicarbonate = 24 mmol/L ; lactate = 3,0 mmol/L ; Hb = 11 g/dL ; plaquettes = 245 G/L ; GB = 5,60 G/L ; volume globulaire moyen (VGM) = 93 fL ;
TP = 97 % ; TCA ratio patient/témoin = 1,49 ; 
Na = 139 mmol/L, K = 4,2 mmol/L, Cl = 110 mmol/L, urée = 10 mmol/L, créatinine = 79 micromol/L ; troponine 82 ng/L (N < 14 ng/L) ;
Nt pro-BNP.
Question 3 - Concernant l’interprétation des résultats du gaz du sang, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exacte(s) ?
Car pCO2 abaissée.
Car pH 7,45 avec hypoventilation alvéolaire associée.
Défini par PO2 + pCO2 120 mmHg.
Présence d’une alcalose car pH > 7,45.
PCO2 < 35 mmHg signant une hyperventilation alvéolaire.
Le mécanisme de l’alcalose est donc l'augmentation de la clairance respiratoire du CO2. On conclut donc à une alcalose respiratoire. Présence d’une hypoxémie car PO2 < 80 mmHg. 
Effet shunt défini par PO2 + pCO2 < 120 mmHg.
Vous brancardez la patiente en réanimation. À l’arrivée dans le box, la patiente tient des propos incohérents, la tension chute à 89/30 mmHg et des marbrures apparaissent au niveau des genoux.
Question 4 - Quel(s) est (sont) le(s) examen(s) paraclinique(s) dont vous allez avoir besoin immédiatement pour tirer cette patiente d’affaire ?
Pas le temps et patiente instable, rendant le transport au scanner dangereux.
Pas le contexte.
Le résultat ne changera rien à la prise en charge.
Inutile, dangereux.
Oui, elle permet un diagnostic rapide d’embolie pulmonaire avant thrombolyse.
Tableau très suspect d’embolie pulmonaire avec évolution défavorable vers un état de choc. Conduite à tenir : confirmer le plus rapidement l’embolie pulmonaire par l’ETT puis initier une thrombolyse en urgence. On recherchera un cœur pulmonaire aigu à l’ETT. Pour mémoire : la thrombolyse n’est indiquée qu’en cas de défaillance circulatoire.
L’échographie cardiaque que vous pratiquez immédiatement montre une dilatation du ventricule droit avec un septum paradoxal, signant une insuffisance cardiaque droite sur un très probable cœur pulmonaire aigu. La fonction ventriculaire gauche semble préservée. Votre senior confirme le diagnostic d’embolie pulmonaire.
Question 5 - Quel(s) est (sont) le(s) traitement(s) à mettre en place dans l’immédiat ?
En cas d’insuffisance cardiaque droite isolée, l’expansion volémique est bénéfique. À ne pas confondre avec l’insuffisance ventriculaire gauche qui mène à une congestion et qui doit faire réduire les apports.
En résumé : remplissez les épanchements péricardiques (EP) et les tamponnades, déplétez les œdèmes aigus pulmonaires (OAP).
Embolie pulmonaire en état de choc = indication formelle à une thrombolyse intraveineuse.
L’anticoagulation curative à la phase initiale sera effectuée par héparine non fractionnée (HNF) à courte demi-vie, afin de pouvoir rapidement arrêter la seringue d’HNF en cas de complication hémorragique.
Il faut à tout prix éviter d’intuber les embolies pulmonaires graves. En effet, le temps inspiratoire sous ventilation mécanique se fait par application d’une pression positive dans les voies aériennes (la machine insuffle de l’air) contrairement à l’inspiration physiologique qui se fait grâce à l’abaissement du diaphragme et à la création d’une pression négative intrathoracique.
En cas d’embolie pulmonaire, le ventricule droit doit lutter contre un obstacle. Si on ajoute une pression intrathoracique positive avec la ventilation mécanique, on risque d’augmenter encore plus la postcharge ventriculaire droite, et on prend le risque d’un arrêt cardiaque par désamorçage, souvent irrécupérable.
La dobutamine est indiquée en cas d’état de choc cardiogénique secondaire à une défaillance myocardique avec bas débit cardiaque (par exemple de nature ischémique dans les infarctus du myocarde, ou inflammatoire dans les myocardites).
Devant cette embolie pulmonaire grave responsable d’une insuffisance circulatoire, la patiente est thrombolysée. L’évolution est rapidement favorable avec amélioration hémodynamique rapide, restauration d’une hématose correcte.
Par ailleurs, la PCR nasale SARS-CoV-2 est négative à deux reprises au cours de son séjour en réanimation et le scanner thoracique est sans particularité, éliminant le diagnostic de pneumopathie à SARS-CoV-2.
Elle quitte la réanimation pour le service de pneumologie, sous héparine de bas poids moléculaire (HBPM). Le bilan de thrombophilie met en évidence un anticoagulant circulant de type lupique, ainsi que des titres élevés d’anticorps anti-b2GP1 et anticardiolipines, tous deux de titre IgG.
Question 6 - Quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exacte(s) ?
En cas de thrombophilie, l’anticoagulation doit être poursuivie à vie.
Les anticoagulants oraux directs (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) sont contre-indiqués dans le SAPL, ayant montré une surmortalité dans les études. Seuls les AVK et les différents types d’héparine sont autorisés.
Voir réponse 2.
Le SAPL est défini par la positivité de la biologie antiphospholipide persistant à 12 semaines. À ce stade, on ne peut pas encore conclure à un SAPL même si on le suspecte fortement.
La présence d’un anticoagulant lupique se traduit par un allongement du TCA in vitro, mais cela n’est pas associé in vivo à un sur-risque hémorragique. Au contraire, cela entraîne un sur-risque thrombotique.
Définition du SAPL : au moins un critère clinique ET un critère biologique.

–> Critères cliniques :
Thrombose(s) vasculaires : une ou plusieurs thromboses artérielles, veineuse profonde, ou des microvaisseaux, quelle que soit la localisation.
Morbidité obstétricale : ≥ 3 fausses couches spontanées (FCS) inexpliquées avant 10 semaines d’aménorrhée (SA)
OU ≥ 1 fausse couche tardive d’un fœtus morphologiquement normal > 10 SA
OU ≥ 1 naissance prématurée < 34 SA d’un fœtus normal à la suite d’une éclampsie, pré-éclampsie ou insuffisance placentaire
–> Critères biologiques :
Anticoagulant circulant de type lupique détectable à deux reprises à 12 semaines d’intervalle ou plus
Anticorps anti-B2GP1 IgG ou IgM à des titres suffisants, sur deux prélèvements à 12 semaines d’intervalle ou plus
Anticorps anti-cardiolipines IgG ou IgM, sur deux prélèvements à 12 semaines d’intervalle ou plus

Recommandations de la Ligue européenne contre le rhumatisme (European League Against Rheumatism, EULAR) 2019 pour le SAPL.
La patiente quitte le service de pneumologie sous warfarine (antivitamine K) avec un objectif d’INR (international normalized ratio) entre 2 et 3. Vous la revoyez 12 semaines plus tard en consultation, adressée par le pneumologue, avec un bilan biologique de contrôle montrant la persistance de la biologie antiphospholipides avec triple positivité. Le diagnostic de SAPL est donc confirmé.
À l’interrogatoire, elle vous révèle que ses doigts et orteils deviennent blancs à l’exposition au froid, depuis l’adolescence. Elle vous montre une photographie de ses mains prise un matin d’hiver :
Figure 2 (Source : J. de La Rochefoucauld)
Question 7 - Quel(s) est (sont) l’(les) argument(s) en faveur d’un phénomène de Raynaud secondaire ?
La patiente n’a pas de critères de Raynaud secondaire, si ce n’est la forte suspicion d’une connectivite associée (ici lupus). Le phénomène de Raynaud se définit par 3 phases :
1) phase syncopale (de quelques minutes à une heure) pâleur/doigts « morts » ;
2) phase asphyxique avec cyanose et dysesthésies (15-30 min) ;
3) phase d’hyperhémie réactionnelle (inconstante, dure quelques minutes). 
On parle de « maladie de Raynaud » quand il n’y a pas de pathologie vasculaire, auto-immune, médicamenteuse/toxique, ou traumatique associée.
En cas de maladie de Raynaud secondaire à une pathologie parmi ces dernières, on parle de « phénomène de Raynaud ». L’interrogatoire permet de préciser certains signes d’alerte orientant vers un phénomène de Raynaud secondaire :
– âge de début tardif (après 15-30 ans) ;
– sexe masculin ;
– absence de rémission estivale ;
– distribution asymétrique ;
– atteinte des pouces ;
– abolition d’un ou plusieurs pouls ;
– signes d’ischémie (ulcérations) ;
– introduction récente d’un médicament inducteur ;
– présence de symptômes orientant vers une connectivite/vascularite.
Le reste du bilan biologique montre des anticorps antinucléaires à 1/640 de fluorescence homogène, avec une spécificité anti-ADN natif. L’interrogatoire révèle également des douleurs articulaires matinales avec un dérouillage de 45 min, intéressant les poignets et articulations métacarpo-phalangiennes proximales des deux côtés. La patiente vous signale une chute de cheveux plus importante ces derniers mois.
Aucune articulation n’est gonflée à l’examen clinique.
Question 8 - Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?
Les anticorps antinucléaires regroupent tous les auto-anticorps dirigés contre les composants du noyau. On retrouve parmi eux de nombreux sous-types dont la présence oriente vers l’une ou l’autre connectivite. La présence d’anticorps antinucléaires est détectée par un test d’immunofluorescence sur cellules Hep2. En cas de positivité (soit titre > 1/320), on complète par un test ELISA afin de déterminer leur type de spécificité (par exemple anti-ADN natif, anti Ro/SSA, anti-Sm...).
Les anticorps antinucléaires se rencontrent au cours du lupus, mais également au cours de la sclérodermie, du syndrome de Gougerot-Sjögren, des dermatomyosites, etc. Ceux que l’on rencontre le plus souvent dans le lupus sont les antinucléaires de spécificité anti-ADN natif, qui sont très spécifiques du lupus. On peut rencontrer également des anti-Sm. Les anti-Ro/SSA et SSB se rencontrent dans le lupus et dans le syndrome de Goujerot-Sjögren.
Pour résumer, les anticorps antinucléaires sont sensibles mais non spécifiques, les anti-ADN natifs (qui font partie des antinucléaires) sont, eux, très spécifiques.
Voir réponse 1.
L’atteinte articulaire du lupus est non destructrice, contrairement à celle de la polyarthrite rhumatoïde, c’est-à-dire que l’on n’observera jamais d’érosions à la radio. En revanche, il peut y avoir des rétractions tendineuses conduisant à des déformations articulaires (rhumatisme de Jaccoud), mais c’est très rare.
La présence d’anticorps antinucléaires n’est pas associée à l’évolution de la maladie. En revanche, la présence d’anticorps anti-ADN natif et/ou d’une consommation du complément est annonciatrice d’une flambée de la maladie. Il convient donc de surveiller de près ces deux paramètres lors de la surveillance des patients lupiques.
Le lupus est une pathologie associée aux hormones : il atteint en majorité des femmes en âge de procréer, et la grossesse favorise les poussées. La contraception hormonale à base d’estrogènes est donc contre-indiquée. Les stérilets au cuivre et aux hormones, et la contraception progestative restent autorisés (pilule, anneau, implant).
La biologie et le tableau clinique sont très évocateurs d’un lupus érythémateux disséminé avec SAPL secondaire s’étant compliqué d’une embolie pulmonaire. Vous lui contre-indiquez sa pilule actuelle et l’adressez rapidement à un confrère gynécologue pour discuter d’un nouveau mode de contraception.
Question 9 - De quel(s) autre(s) examen(s) complémentaire(s) avez-vous besoin ?
Le pronostic du lupus est en grande partie conditionné par l’atteinte rénale, du fait de sa prévalence et de sa gravité potentielle. L’atteinte est glomérulaire dans l’immense majorité des cas. Il faut donc la dépister systématiquement par la recherche d’une protéinurie.
Vrai, l’hydroxochloroquine est la pierre d’angle du traitement du lupus et elle nécessite une surveillance ophtalmologique.
La recherche de chaînes légères urinaires/Bence Jones se fait dans le myélome. Pas d’indication dans le lupus.
Présence d’une thrombophilie donc pas besoin de s’acharner à rechercher un cancer. Par ailleurs, chez le patient tout venant, on ne fait pas de TDM-TAP, on se cantonne à l’examen clinique, et aux dépistages oncologiques classiques de la tranche d’âge concernée (mammographie, TR, PSA…).
Pas d’indication dans le lupus.
L’examen ophtalmologique est indiqué à la mise sous Plaquenil, sans urgence car la toxicité ophtalmologique est rare et apparaît au bout de plusieurs années. Le bilan ophtalmologique peut être fait dans les premiers mois après l’initiation du traitement.
Les modalités de la surveillance ophtalmologique sous hydroxychloroquine sont détaillées dans les protocoles nationaux de diagnostic et de soins (PNDS) et dans les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS). Retenez que l’hydroxychloroquine, la chloroquine, la nivaquine et les autres antipaludéens de synthèse de la même famille peuvent donner des toxicités musculaires avec dyschromatopsies d’axe jaune/bleu, des altérations du champ visuel, des scotomes et des anomalies à l’électrorétinogramme.
Cette toxicité est cumulative, c’est-à-dire qu’elle est dose et durée-dépendante.
À faire au moment de l’initiation du Plaquenil : champ visuel, tomographie en cohérence optique (OCT), électrorétinogramme si possible.
Refaire un champ visuel entre la 1re et la 5e année de traitement. Puis champ visuel/OCT annuels après 5 années de traitement.
La bandelette urinaire est négative, et la protéinurie qui avait été effectuée en pneumologie l’est aussi.
Question 10 - N’ayant pas d’argument pour une atteinte rénale, quelle sera votre attitude thérapeutique ? (une ou plusieurs réponses exactes)
L’hydroychloroquine est la pierre angulaire du traitement du lupus. Il ne faut jamais l’arrêter. Elle est compatible avec les corticoïdes, les immunosuppresseurs et la grossesse. Schématiquement, à l’ECN, tous les lupiques doivent être sous hydroxychloroquine, à l’exception de ceux ayant eu une toxicité ophtalmologique cumulative (et ce serait très étonnant que cela tombe à l’ECN).
La corticothérapie ne fait pas partie des traitements de fond du lupus. Elle est indiquée à fortes doses en cas d’atteinte d’organe sévère, avec un schéma de décroissance.
Le méthotrexate n’est pas indiqué en monothérapie ni en première intention. Il peut se discuter en cas d’atteinte articulaire résistante à l’hydroxychloroquine.
Il ne faut jamais arrêter les anticoagulants au cours du SAPL, sous peine de nouvelle thrombose ou, dans le pire des cas, de syndrome catastrophique des antiphospholipides (thromboses microcirculatoires multiples avec défaillance multiviscérale).
Les anticoagulants oraux directs sont contre-indiqués dans le SAPL (voir plus haut).
Vous initiez un traitement par hydroxychloroquine, puis vous perdez la patiente de vue.
Elle revient fin octobre 2020 en consultation au retour de ses vacances aux Seychelles pour une prise de poids (+7 kg en 2 semaines). Vous constatez la présence d’œdèmes des membres inférieurs bilatéraux prenant le godet.
La bandelette urinaire que vous lui faites faire en consultation est positive sur la protéinurie, à 3 croix. Il y a également la présence d’une hématurie à une croix.
Vous hospitalisez la patiente et vous récupérez les premiers résultats biologiques : sodium = 142 mmol/L ; potassium = 4,9 mmol/L ; chlore = 107 mmol/L ; bicarbonate = 21 mmol/L ; urée = 17 mmol/L ; créatinine = 177 micromol/L ; albumine = 29 g/L ; CRP < 5 mg/L. Protéinurie sur échantillon = 3 g/L, créatininurie = 10 mmol/L. L’INR est à 2,7.
Les taux circulants des fractions C3 et C4 du complément sont diminués (respectivement 0,5 g/L et 0,08 g/L).
L'échographie rénale que vous avez demandée en urgence montre des reins de taille normale avec une bonne différenciation corticomédullaire et des cavités pyélocalicielles fines.
Question 11 - Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant l'interprétation de la biologie et la conduite à tenir ?
Rappel : syndrome néphrotique = protéinurie supérieure à 3 g/24 h ou 0,3 g/mmol de créatinine (pour mémoire, 0,1 g/mmol de créatinine équivaut grosso modo à 1 g/24 h).
Le complément est consommé en cas de poussée lupique, on assiste donc à une baisse de ses fractions C3 et C4. Ce dosage peut être utile pour orienter le diagnostic à la phase initiale car on en récupère le résultat plus rapidement que les antinucléaires.
Le tableau d’insuffisance rénale aiguë avec protéinurie glomérulaire chez un patient lupique doit faire craindre une néphrite lupique et faire réaliser une biopsie rapidement, dont le résultat guidera le traitement.
Cette biopsie peut se faire par voie transpariétale si les plaquettes et l’hémostase sont normales. Dans le cas de notre patiente sous anticoagulants, seule la voie transjugulaire est possible, précédée d’un relais AVK-héparine.
Les poussées lupiques ne s’accompagnent pas d’une élévation de la CRP sauf en cas de sérite (notamment péricardite) ou d’infection associée. En revanche, la vitesse de sédimentation (VS) s’élève. On parle donc de dissociation VS/CRP.
Vous avez demandé une biopsie rénale qui est effectuée par voie transjugulaire au vu de la prise d’anticoagulant.
L’examen anatomopathologique arrive aux conclusions suivantes : sur les 18 glomérules visualisés, 11 sont le siège d’une prolifération intra- et extracapillaire. L’immunofluorescence montre des dépôts d’IgM, IgG, IgA, C3, et C1q. Présence d’un « pain à cacheter ».
Question 12 - Que pouvez-vous déduire de ces résultats ? (une ou plusieurs réponses correctes) 
En résumé :
– classe I = microscopie optique normale, quelques dépôts mésangiaux ;
– classe II = hypercellularité mésangiale visible en microscopie optique, dépôts mésangiaux ;
– classe III = glomérulonéphrite focale (concerne < 50 % des glomérules) ;
– classe IV = glomérulonéphrite diffuse (concerne > 50 % des glomérules) ;
– classe V = glomérulonéphrite extra-membraneuse (pronostic plutôt bon en l’absence de syndrome néphrotique) ;
– classe VI = rein détruit > 90 % de « pains à cacheter ».
Il s’agit d’une classe IV car plus de 50 % des glomérules ont des lésions de glomérulonéphrite lupique, Il y a une indication à débuter un traitement immunosuppresseur rapidement pour éviter que les glomérules ne se sclérosent définitivement.
Les glomérules en « pain à cacheter » ne sont pas considérés comme des lésions actives : il s’agit de sclérose séquellaire, qui malheureusement ne récupérera pas.
Retenez qu’on ne traite pas les classes I et II. En revanche, il y a une urgence à traiter les patients dont les lésions sont actives, soit les classes III et IV.
Le but est d’éviter l’évolution vers une classe VI où il n’y a plus rien à sauver et où tous les glomérules sont sclérosés. On ne traite pas non plus la classe VI car on n’espère plus de bénéfice du traitement.
La positivité concomitante des IgM, IgG, IgA, C3, et C1q signe l’aspect « full house » en immunofluorescence. On le retrouve le plus souvent dans les néphropathies lupiques.
Vous retrouverez ici la classification anatomopathologique des néphropathies lupiques : http://www.cuen.fr/manuel/spip.php?article13  (Collège de néphrologie).
Vous la retrouverez également à la page 32 du PNDS lupus (remis à jour en février 2020) : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2017-03/dir1/pnds_-_lupus_systemique.pdf.
Au vu de cette atteinte rénale de classe IV, vous décidez d’initier un traitement immunosuppresseur selon le protocole EUROLUPUS associant cyclophosphamide 500 mg IV toutes les 2 semaines pendant 3 mois et des bolus de méthylprednisolone fortes doses relayés par une corticothérapie orale.
Question 13 - Quelles autres mesures allez-vous prendre ? (une ou plusieurs réponses correctes) 
Le cyclophosphamide a un risque de toxicité vésicale (cystite hémorragique) par l’accumulation urinaire d’un de ses métabolites toxiques, l’acroléine. Il faut donc systématiquement lui associer l’uromitexan (Mesna) qui est un antagoniste de l’acroléine.
Toute corticothérapie à fortes doses doit faire envisager une prévention de l’anguillulose maligne, ce d’autant plus que la patiente a voyagé dans une zone d’endémie récemment (Thaïlande il y a 2 ans). Le parasite responsable d’anguillulose maligne, Strongyloides stercoralis, peut rester asymptomatique chez l’immunocompétent pendant des années puis évoluer vers un syndrome d’hyperinfestation à la faveur d’une immunodépression, même plusieurs années plus tard. Le pronostic est redoutable avec une mortalité avoisinant les 50 % même en cas d’initiation précoce d’un traitement antiparasitaire efficace.
Certaines équipes prennent le parti de déparasiter systématiquement quels que soient les voyages déclarés, au cas où le patient oublie ou dissimule un voyage en zone d’endémie. L’ivermectine per os à dose adaptée au poids est le traitement de choix en prévention de l’anguillulose maligne
Comme dit plus haut, l’hydroxychloroquine ne doit pas être interrompue chez les patients lupiques et sa poursuite est parfaitement compatible avec d’autres traitements immunosuppresseurs.
L’acide folique sert à prévenir la toxicité hématologique du Bactrim et/ou du méthotrexate.
La patiente vous explique avoir bien respecté les consignes de photoprotection aux Seychelles. En effet, elle a porté de l’écran 50 tout au long de son voyage, surtout lorsqu’elle s’exposait en maillot de bain.
Question 14 - Concernant la photoprotection au cours du lupus, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?
L’exposition solaire entraîne des poussées lupiques, cutanées et viscérales, avec une latence d’apparition de quelques jours ou quelques semaines.
L’hypothèse physiopathologique est que l’exposition aux ultraviolets (UVA et UVB) est mutagène et entraîne une augmentation de l’apoptose au niveau cutané. Le lupus résultant probablement d’une immunisation contre les corps apoptotiques, cela pourrait expliquer que l’augmentation de ces derniers entraîne un emballement de la réaction immunitaire et des rechutes de la maladie. Il en est de même pour la cigarette qui entraîne une apoptose accrue au niveau des épithéliums respiratoires.
La photoprotection de patients lupiques doit être extrêmement stricte, avec port de vêtements sombres et couvrants, un chapeau, même l’hiver. Il faut à tout prix éviter l’exposition solaire directe, donc hors de question de s’exposer en maillot de bain, même avec un écran solaire. Il convient d’éviter autant que possible les environnements avec fort réfléchissement type mer ou montagne.
Le traitement entrepris a permis une rémission rapide avec normalisation de la fonction rénale. Vous annoncez la bonne nouvelle à la patiente qui en profite pour vous parler de son projet de grossesse. Elle souhaiterait enlever son implant contraceptif et démarrer une grossesse dès qu’elle a votre aval.
Question 15 - Quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exacte(s) ?
La grossesse, du fait de l’augmentation des estrogènes, constitue une période à risque de poussées. Il faut qu’elle soit programmée, et qu’elle survienne après au moins 6 mois de rémission clinico-biologique, voire 1 an en cas d’atteinte d’organe grave.
En cas de grossesse, il faut arrêter les AVK qui peuvent induire des malformations, et les relayer par une héparine (souvent une HBPM).
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