Dossier progressif n° 336

Vous recevez en consultation Mme H., 23 ans, pour fatigue.

Elle est étudiante en lettres, et a comme principal antécédent une rectocolite hémorragique traitée depuis quelques années par infliximab en perfusion mensuelle et azathioprine per os. Pas d’autre antécédent personnel ou familial.

Nous sommes au creux de l’hiver en pleine pandémie grippale, et la patiente n’est pas à jour de ses vaccinations.

Elle se plaint d’une fatigue majeure d’aggravation progressive avec difficultés d’alimentation depuis un mois. Elle ne prend pas la température à domicile.

Elle vous apporte son dernier compte-rendu de gastro-entérologie quatre mois plus tôt qui mentionne « maladie quiescente, poursuite du traitement à l’identique. À noter : sérologies pré-thérapeutiques des virus de l’immunodéficience humaine (VIH), de l’hépatite B (VHB), de l’hépatite C (VHC), d’Epstein-Barr (EBV) négatives ; sérologie du cytomégalovirus (CMV) en faveur d’une infection ancienne ; électrophorèse des protides montrant l’absence de pic monoclonal et un chiffre normal de gammaglobulines ».

Cliniquement la température est à 39,4 °C, la pression artérielle à 100/62 mmHg, la fréquence cardiaque à 89 bpm, la saturation en oxygène à 98 % en air ambiant. Poids : 55 kg pour 1,64 m. Elle vous indique que son poids de forme oscille plutôt autour de 60 kg. L’auscultation cardiopulmonaire est sans grande particularité, extrémités chaudes, pas de marbrure.

Question 1 - Complétez l’interrogatoire (une ou plusieurs réponses exactes) :

Vous interrogez sur les voyages récents.

Vous interrogez sur la fréquence des selles.

Vous interrogez sur l’aspect des selles.

Vous interrogez sur un contage éventuel.

Vous interrogez sur l’observance du traitement et la dernière injection d’infliximab.

Altération fébrile de l’état général chez une patiente immunodéprimée porteuse d’une rectocolite hémorragique.
Toutes les grandes orientations sont possibles à ce stade :
– activité de la rectocolite hémorragique ;
– infections communautaires bactériennes, virales, mycobactéries, infections opportunistes ;
– hémopathies ;
– cancers solides ;
– pathologie dysimmunitaire.
Il faut tenter d’affiner l’orientation diagnostique à l’aide dans un premier temps de l’anamnèse et de l’examen clinique qui vont permettre de sélectionner les examens paracliniques au mieux.

Vous recevez les premiers éléments de biologie.
Hémoglobine = 7,1 g/dL ; volume globulaire moyen (VGM) = 89 fl ; réticulocytes = 30 g/L ; plaquettes = 23 g/L ; leucocytes = 4,4 g/L ; polynucléaires neutrophiles (PNN) : 3,5 g/L ; lymphocytes = 3,8 g/L.
Absence de schizocyte ou d’agrégat plaquettaire au frottis sanguin.
Sodium = 125 mmol/L ; potassium = 3,8 mmol/L ; urée = 7 mmol /L ; créatinine = 51 µmol/L ; protéine C réactive (CRP) = 50 mg/L ; procalcitonine (PCT) = 93 µg/L ; aspartate aminotransférase (ASAT) = 182 U/L (norme 6-25 U/L) ; alanine aminotransférase (ALAT) = 165 U/L (norme 6-25 U/L) ; phosphatases alcalines (PAL) = 518 U/L (norme 35-104 U/L) ; gamma-glutamyl transférase (GGT) = 46 U/L (norme < 35 U/L) ; lactate déshydrogénase (LDH) = 250 U/L (norme 145-245 U/L) ; haptoglobine = 3,7 g/L (norme 1,2-1,6 g/L) ; bilirubine totale = 8 µmol/L (norme < 17 µmol/L).
Taux de prothrombine (TP) = 100 % ; temps de céphaline activée (TCA) ratio patient/témoin = 1 ; fibrinogène = 1,6 g/L (norme 2-4 g/L).
IgM anti-VCA (viral capsid antigen) : recherche fortement positive.
IgG anti-VCA : recherche faiblement positive.
IgG anti-EBNA (Epstein-Barr nuclear antigen) : recherche négative.

Question 3 - Quelle(s) hypothèse(s) diagnostique(s) évoquez-vous devant ce tableau ?

Toxicité médullaire de l’infliximab

Réticulocytes abaissés, donc l’anémie est plutôt centrale, mais les anti-TNF sont peu pourvoyeurs de toxicité médullaire, au contraire de l’azathioprine (Imurel).

Syndrome d’Evans

Non car absence d’hémolyse et d’anémie régénérative.

Primo-infection EBV

Il s’agit d’un profil sérologique de primo-infection EBV.

Syndrome de microangiopathie thrombotique

Pas de franche hémolyse, et pas de schizocytes.

Purpura thrombotique thrombocytopénique

Pas de microangiopathie thrombotique.

L’hypofibrinogénémie et la dégradation du bilan hépatique vous pousse à transférer la patiente et à administrer des corticoïdes et une cure d’étoposide (VP16).
La fièvre disparaît dès le lendemain et le bilan hépatique amorce une amélioration.
Sept jours plus tard, la numération formule sanguine (NFS) est la suivante : leucocytes = 0,78 g/L ; neutrophiles = 0,36 g/L ; hémoglobine = 9,4 g/dL ; plaquettes = 40 g/L.
On vous appelle car la patiente a une température à 38,6 °C sans signe de mauvaise tolérance hémodynamique, il n’y a pas de point d’appel clinique.

Question 6 - Quelle(s) attitude(s) est (sont) possible(s) (une ou plusieurs réponses exactes) ?

Tant que la fièvre est bien tolérée, il faut temporiser l’antibiothérapie.

Il faut mettre en place une antibiothérapie probabiliste par amoxicilline IV.

Il faut refaire une dose d’étoposide.

Il faut mettre en place une antibiothérapie probabiliste par imipénem IV.

Il faut mettre en place une antibiothérapie probabiliste par pipéracilline-tazobactam IV.

Un taux de PNN < 0,5 g/L définit l’état d’aplasie, ici imputable à la chimiothérapie par VP16.
L’absence ou le faible nombre de PNN rend impossible la production de pus par l’organisme, ainsi les infections bactériennes demeurent cliniquement silencieuses et peuvent tuer sans que ne soit détectable le foyer infectieux. La fragilité du patient en aplasie impose d’introduire très rapidement une antibiothérapie probabiliste à large spectre active notamment sur les entérobactéries du groupe 3 et le Pseudomonas aeruginosa. La pipéracilline/tazobactam et le céfépime sont préférés en première intention. Les carbapénèmes ne sont pas recommandés sauf en cas de choc septique ou de colonisation connue à germes résistants type bêtalactamase à spectre élargi (BLSE). Cette attitude peut être adaptée au cas par cas en fonction de l’écologie locale et des éventuelles colonisations bactériennes à germes résistants déjà connues chez le patient.