Vous recevez aux urgences M. X. 35 ans, ferronnier sans antécédent, venant pour une douleur basithoracique gauche survenue brutalement et associée à une dyspnée.
Il décrit également une toux sèche sans expectoration depuis quelques jours. La température est à 38 °C et vous notez des crépitants discrets en base gauche. La fréquence cardiaque est à 120 batt/min, la fréquence respiratoire est à 35/min, la pression artérielle à 110/60mmHg et la Sp(O2) à 93%.
Question 1 : La présentation clinique est compatible avec :
Compatible avec la symptomatologie.
Les crépitants ainsi que le pic fébrile sont en défaveur du diagnostic
A éliminer devant toute douleur thoracique, même si peu probable
A éliminer devant toute douleur thoracique même si peu probable
L’hypoxémie ainsi que la tachypnée n’orientent pas en faveur de ce diagnostique.
Vous réalisez le bilan suivant :
Hb 13 g/dL,
leucocytes 14000 /mm3,
PNN 12 000 /mm3,
CRP 70,
D-dimères négatifs.
Ionogramme sanguin, bilan hépatique, bilan rénal, ECG 12 dérivations sont dans les limites de la normale.
Vous réalisez également les imageries ci-dessous.
Question 2: La présentation clinico-biologique et radiologique est compatible avec :
Ce diagnostic devient le plus probable, devant le syndrome alvéolo-interstitiel au scanner ainsi que le syndrome inflammatoire.
L’imagerie ne retrouve pas d’hypodensité pleurale.
Les D-dimères négatifs éliminent ce diagnostic même si nous verrons par la suite qu’il est peu probable que cela soit réellement le cas devant une infection sévère. Le TDM ne retrouve pas d’aspect systématisé à un territoire vasculaire compatible avec le diagnostic.
L’ECG normal ainsi que le tableau clinique n’orientent pas vers ce diagnostic
L’ECG normal ainsi que le tableau clinique n’orientent pas vers ce diagnostic.
Sur l’ensemble de l’examen et du TDM, vous évoquez une pneumopathie sévère.
Question 3 : Le biologiste vous appelle, une erreur est survenue dans le rendu des résultats des D-dimères à la suite d’une erreur humaine. Les D-dimères sont à 700 μg/L (N 500 μg/L). Au vu de l’erreur, il vous demande de prélever à nouveau un tube pour confirmer le dosage.
En cas de pneumopathie sévère, il est normal que les D-dimères soient élevés, cela ne remet en aucun cas le diagnostic de pneumopathie en question
Les incidents humains et techniques, y compris graves et constituant une perte de chance pour le patient, sont sous-déclarés
Les D-dimères sont souvent prescrits inutilement dans des situations de probabilité forte. Dans ce cas, un TDM injecté est nécessaire et les D-dimères n’apporteront pas de renseignements supplémentaires
Le patient est hospitalisé en pneumologie, avec une antibiothérapie par amoxiciline IV.
Lors de la réévaluation de l’antibiothérapie à 72 heures, l’évolution est la suivante :
Température 39,5 ° C,
Fréquence respiratoire 60,
Sp(O2) 89 %,
Tension artérielle 90/50 mmHg,
CRP 350,
Leucocytes 3000/mm3.
En plus de la toux, sont apparues également des expectorations blanchâtres.
Devant cette évolution défavorable, le patient est transféré en réanimation, et les examens suivants sont réalisés : ECBC, antigénurie pneumocoque et Legionella, sérologie Legionella, sérologie VIH 1 et 2.
Question 4 : Concernant la réalisation des examens complémentaires et le transfert en soins intensifs, cochez la ou les réponse(s) vraie(s)
La sensibilité de l’antigénurie est supérieure à l’ECBC. Cependant ce dernier doit être réaliser afin de pouvoir identifier la souche ainsi que de réaliser un antibiogramme.
La sérologie est effectuée en deuxième intention si l’antigénurie est négative. Un nouveau prélèvement réalisé à 2 ou 3 semaines d’intervalle permettra de confirmer (rétrospectivement) le cas.
24 heures d’antibiothérapie sont trop courtes pour juger de l’efficacité du traitement.
Vous obtenez l’antigénurie légionelle au bout d’une heure, celle-ci est positive.
Question 5 : Dès lors, il est exact :
La spécificité du test est de 99 %. En cas de positivité de l’antigénurie, on peut porter le diagnostic de légionellose ; en cas de négativité, il n’est pas possible de l’éliminer.
L’antigénurie peut rester positive 3 mois après guérison de la légionellose.
L’antigénurie met en évidence exclusivement le sérotype 1 responsable de 80 % des infections.
Les antigénuries sont rapides et peuvent être obtenues en moins de 30 min alors que la culture demande au moins 24-48 heures. Au vu de la spécificité très élevée de l’antigénurie, il est possible de traiter directement le patient pour la légionellose.
Question 6 : Du fait de la gravité de l’infection, vous décidez de prescrire une bi-antibiothérapie couvrant le pneumocoque et la légionnelle. Cette bithérapie pourrait associer :
Question 7: La conjointe du patient vient vous voir pour vous demander pourquoi il n’y a pas de masque devant la chambre. Cochez la ou les réponse(s) vraie(s).
Deux autres patientes, Mme Y. 75 ans et Mme Z. 77 ans, séjournant toutes les deux dans un établissement de soins de longue durée rattaché à votre CHU situé à proximité de l’usine de M. X. sont également hospitalisées pour un tableau de pneumopathie sévère.
Vous diagnostiquez une pneumopathie à légionella grâce à une antigénurie positive. Vous mettez ces deux patientes sous le traitement adéquat. Le typage est en cours.
Question 8 : A ce stade, qu’en déduisez-vous
Un cas de légionellose peut être affirmé sur une antigénurie positive
Il s’agit d’un espace de temps et de lieu proche.
La légionellose est d’autant plus contagieuse que le sujet exposé est âgé et/ou immunodéprimé (cancer, éthylisme …).
Vous posez à partir de l’antigénurie le diagnostic de ces cas groupés de légionnelle. Vous souhaitez réaliser une déclaration obligatoire à l’ARS ainsi qu’une déclaration de maladie nosocomiale pour les patients résidant en soins de longue durée. Vous êtes toujours en attente du typage des souches de légionnelle.
Question 9 : Concernant la déclaration obligatoire à l’ARS, il est exact que :
Sauf exception précise, la déclaration obligatoire à l’ARS commence par un signalement nominatif par téléphone ou fax afin que, si indiqué, un inspecteur de santé publique commence une enquête.
Dans un deuxième temps une notification anonyme sur formulaire spécifique doit être réalisée. Celle-ci doit être dans la majorité des cas réalisée conjointement avec le biologiste. Elle aura une visée épidémiologique et de veille sanitaire.
Selon les critères de définition d’un cas propre à chaque pathologie à déclaration obligatoire.
Au travers de l’enquête réalisée par le médecin inspecteur de santé publique.
Via surtout les notifications anonymes qui sont actuellement sous-réalisées en France.
Question 10 : Concernant le caractère nosocomial de l’infection, il est exact que
Vrai car, s’agit d’une infection particulièrement grave et d’origine environnementale.
Vrai car, s’agit d’une infection particulièrement grave et d’origine environnementale.
Vous réalisez par téléphone un signalement immédiat nominatif des cas. Du fait du caractère environnemental de la maladie, vous déclarez l’infection nosocomiale à l’EOH ainsi qu’au CCLIN. Vous précisez également à l’ARS l’origine nosocomiale de, deux de vos cas.
Question 11 : L’inspecteur de santé publique arrive dans votre hôpital. Dès lors :
Le médecin inspecteur de santé publique n’a pas de rôle de soin. Il peut cependant exercer une activité de conseil si demandé par les soignants selon les recommandations en vigueur.
Il s’agit de la première étape de l’enquête d’un médecin inspecteur de santé publique. Elle a pour objectif de recenser tous les cas et de vérifier que les cas suspects remplissent bien les conditions pour être considérées comme réels.
Question 12 : L’inspecteur de santé publique a fini le recensement des cas. Concernant l’enquête épidémiologique qu’il devra mettre en place, il est exact que :
Cela a pour objectif premièrement de concentrer la recherche de nouveaux cas sur un périmètre plus précis et deuxièmement de cibler les prélèvements bactériologiques à la zone à risque.
Dans le cadre d’une étude de type cas-témoin, il n’est pas possible de réaliser de calcul de risque relatif.
L’inspecteur de santé publique a fini la réalisation de son enquête épidémiologique.
Question 13 : Concernant la suite de son intervention, il est exact que :
Les recherches bactériologiques seront concentrées sur les zones particulièrement à risque à partir des données de l’enquête épidémiologique.
Les zones sensibles sont en lien avec les zones d’eau type canalisation, climatiseur, tour aéro-réfrigérante.
Si jugé nécessaire par le médecin inspecteur de santé publique devant le fort risque de nouveaux cas dans l’établissement de soins de longue durée chez des patients fragiles.
Selon le principe de précaution si le médecin inspecteur de santé publique estime que ces établissements sont particulièrement à risque.
La durée d’incubation est en moyenne de 10 jours. S’il y a des nouveaux cas, 3 mois après il faut mettre en cause l’efficacité de la décontamination.
Question 14 : L’inspecteur de santé publique souhaite réaliser une campagne de prévention dans votre région. Concernant la suite de son intervention, il est exact que :
Il s’agit au contraire des endroits où elle se développe. Il est nécessaire d’avoir des températures bien plus élevées, autour de 60 °C.
Il est conseillé de réaliser des prélèvements réguliers pour agir en cas d’élévation de la concentration de légionnelles.
Le patient après 3 mois d’hospitalisation sort avec un parenchyme pulmonaire ad integrum. Il demande s’il peut être indemnisé au titre de maladie professionnelle.
Question 15 : Vous répondez que :
Elle ne possède pas de tableau de maladie professionnelle.
De manière exceptionnelle, une pathologie ne possédant pas de tableau peut être reconnue comme maladie professionnelle. Dans ce cas, les dossiers sont examinés lors d’une commission. Pour être reconnu, il est obligatoire que les séquelles de la maladie soient importantes.
Elle peut être réalisée par tout médecin tant qu’il aide le patient à compléter le dossier
Au contraire, le patient a l’obligation d’envoyer lui-même sa demande. Il peut cependant se faire accompagner dans ses démarches par le médecin de son choix.
