Dossier progressif n°17

Crise épileptique généralisée d’une durée de plus de 5 minutes, définissant un état de mal épileptique. Il faut prévenir le réanimateur en urgence, et administrer 1 mg de clonazépam en intramusculaire en l’absence de voie d’abord veineuse (sinon : intraveineuse). La dose de 10 mg serait un surdosage majeur. Le bilan à visée diagnostique sera à réaliser après la prise en charge thérapeutique de l’état de mal.

D’après les recommandations de prise en charge de l’état de mal épileptique : en l’absence d’efficacité de l’administration de 1 mg de clonzépam, injecter à nouveau 1 mg de clonazépam puis de la phénytoïne ou fosphénytoïne en l’absence d’efficacité (cf recommandations SFMU).

Suspicion de méningite bactérienne (iatrogène : péridurale ?) avec signes de localisation neurologique et état de mal épileptique = contre-indication à la ponction lombaire d’emblée. Il faut réaliser une imagerie cérébrale AVANT la ponction lombaire et donc administrer AVANT l’imagerie et la ponction lombaire une  antibiothérapie pour ne pas retarder la prise en charge thérapeutique (cf conférence de consensus sur les méningites bactériennes).
Il faut réaliser une paire d’hémoculture avant l’antibiothérapie

On observe sur ce scanner cérébral sans injection une hyperdensité temporale gauche, au sein d’une hypodensité. L’hyperdensité évoque fortement une lésion hématique. Indication à réaliser un angioscanner veineux compte tenu de la forte suspicion clinique de thrombose veineuse cérébrale (céphalées, crise épileptique, lésion hémorragique cérébrale en post-partum) et de la visualisation d’une hyperdensité spontanée du sinus latéral gauche sur l’image de gauche, évoquant une thrombose de ce sinus.

Il s’agit d’une méningite bactérienne nosocomiale, favorisée par l’anesthésie péridurale. Le pathogène n’est donc probablement pas celui d’une méningite communautaire. Il faut évoquer un autre pathogène.

Il faut introduire une antibiothérapie probabiliste (déjà introduite avant le scanner !) adaptée à l’écologie du service et à l’examen direct car méningite nosocomiale. Bien entendu, cette antibiothérapie sera à adapter aux résultats de la culture et de l’antibiogramme. Aucune indication à un traitement par corticoïdes (indication : suspicion de méningite à méningocoque ou pneumocoque) ou aciclovir (pas de suspicion de méningo-encéphalite herpétique).

on observe un hypersignal Flair temporal externe gauche et frontal gauche. La lésion temporale externe est partiellement hémorragique car hyposignal T2* en son sein (pour rappel, la séquence T2* en IRM permet de voir les lésions hémorragiques). On observe également une thrombose (hyposignal T2*) du sinus latéral gauche et d’une veine corticale frontale gauche. L’ARM veineuse montre l’absence d’opacification du sinus latéral gauche. On retient donc le diagnostic de thrombose veineuse cérébrale, compliquée d’un infarctus veineux hémorragique.
Le tableau clinico-radiologique n’est pas évocateur des autres diagnostics proposés.

l’Indication formelle à une anticoagulation curative en cas de thrombophlébite cérébrale, même en présence d’une lésion hémorragique

La persistance de fièvre à 48 h est inhabituelle et doit faire évoquer la persistance de la méningite et/ou la survenue d’une complication type abcès cérébral. Il faut donc réaliser une imagerie cérébrale et discuter dans un deuxième temps d’une ponction lombaire de contrôle (selon les données de l’imagerie).

Il s’agit d’un scanner cérébral injecté, en coupe axiale. On observe une hypodensité temporo-occipitale droite avec prise de contraste en cocarde, avec œdème périlésionnel et effet de masse sur le ventricule latéral. Dans ce contexte, on retient le diagnostic d’abcès cérébral.

Aucun intérêt de modifier l’antibiothérapie car le germe est sensible à l’antibiotique prescrit. Il faut proposer un traitement chirurgical. La corticothérapie est contre-indiquée car risquerait d’aggraver l’infection.

Il est important de réaliser un bilan de thrombophilie complet (protéine C, S, mutation facteur II et V, recherche de syndrome des antiphospholipides) même en cas d’étiologie déjà connue de thrombose veineuse cérébrale (ici, la méningite), car il est fréquent de trouver plusieurs causes associées. Cela aurait par ailleurs un impact fort sur la durée de l’anticoagulation curative (transitoire si négatif, au long cours si positif).
Les anticoagulants oraux directs n’ont pas l’indication dans le traitement des TVC.
Il faut arrêter progressivement le diazépam (benzodiazépine), mais maintenir le traitement antiépileptique de fond par lamotrigine. L’arrêt de ce dernier sera à discuter à distance.

Que déclarer après une infection nosocomiale (IN) ? (« infection associée aux soins »)
1) Les IN ayant un caractère rare ou particulier, par rapport aux données épidémiologiques locales, régionales et nationales, du fait :

a) soit de la nature ou des caractéristiques de l'agent pathogène en cause, ou de son profil de résistance aux anti-infectieux ;

b) soit de la localisation de l'infection chez la (ou les) personne(s) atteinte(s) ;
c) soit de l'utilisation d'un dispositif médical ;
d) soit de procédures ou pratiques pouvant exposer ou avoir exposé, lors d'un acte invasif, d'autres personnes au même risque infectieux.
2) Tout décès lié à une infection nosocomiale.
3) Les IN suspectes d'être causées par un germe présent dans l'eau ou dans l'air environnant.
4) Les maladies devant faire l'objet d'une transmission obligatoire de données individuelles à l'autorité sanitaire en application de l'article R. 11-2 et dont l'origine nosocomiale peut être suspectée.
Indemnisation et infection nosocomiale (Loi du 4 mars 2002 modifiée le 31 décembre 2002) :
-Si l’infection nosocomiale est à l’origine d’une IPP supérieure à 25 %, ou d’un décès, elle ouvre doit à réparation au titre de la solidarité nationale (article L 1142-1-1, 1° du CSP). C’est l’ONIAM qui indemnise la victime, indépendamment de l’existence ou non d’une responsabilité civile.
- Si l’infection nosocomiale est à l’origine d’une IPP inférieure ou égale à 25%, le régime d’indemnisation classique s’applique (article L 1142-1, II CSP). Par conséquent, la victime est indemnisée soit par l’assureur de celui dont la responsabilité est établie, soit par l’ONIAM en l’absence de responsabilité, si les conditions au titre de la solidarité nationale sont réunies  (conséquences anormales au regard de l’état de santé du patient et seuil de gravité IPP au plus égal à 25 %, ou ITT 6 mois consécutifs ou non consécutifs sur une période de 12 mois, ou inaptitude à l’exercice de la profession, ou troubles particulièrement graves, y compris économique, dans les conditions d’existence).

Il persiste un risque de crise épileptique, compte tenu de la persistance d’une séquelle parenchymateuse (même si ce risque est faible, compte tenu de l’absence de crise sous traitement depuis 6 mois), la patiente ne peut donc pas reprendre immédiatement la conduite. Elle doit consulter un médecin agrée par la préfecture de son domicile qui pourra lui donner l’autorisation (le neurologue seul ne peut pas donner cette autorisation).