Madame X., 28 ans, arrive aux urgences gynécologiques pour des douleurs pelviennes en fosse iliaque droite évoluant depuis deux jours, pour lesquelles elle n’a pris aucun antalgique.

Elle n’a pas d’antécédents médicaux, ni chirurgicaux. Elle fume 10 cigarettes par jour depuis l’adolescence. Elle n’a pas de contraception.
Question 1 - Vous évoquez comme principale(s) hypothèse(s) diagnostique(s) :
Généralement association d’une douleur en fosse iliaque droite avec une fièvre et un syndrome inflammatoire.
Généralement douleur lombaire unilatérale avec irradiation antérieure et oblique vers la fosse iliaque et les organes génitaux externes.
Généralement douleur en hypochondre droit ou épigastrique qui dure moins de six heures.
À l’interrogatoire, la patiente vous rapporte un retard de règles d’une semaine et demie pour lequel elle n’a pas encore réalisé de test de grossesse. 
La douleur est apparue progressivement depuis deux jours. Celle-ci est continue. La patiente cote sa douleur à 5 sur 10. Il n’y a pas de nausée, ni de vomissements associés. 
Elle est apyrétique, avec une pression artérielle à 114/78 mmHg et un pouls à 83 bpm. L’examen clinique retrouve un abdomen souple et dépressible, sans défense ni contracture. L’examen au spéculum retrouve un col sain avec des leucorrhées physiologiques. Le toucher vaginal ne reproduit pas les douleurs.
L’échographie visualise une vacuité utérine avec un endomètre épaissi. Les ovaires droit et gauche sont vus, sans anomalie. Il n’est pas objectivé de masse latéro-utérine ni à droite ni à gauche. Il n’y a pas d’épanchement dans le cul-de-sac de Douglas.
Le bilan biologique retrouve une hémoglobine à 11,2 g/dL, des leucocytes à 7,4 G/L et des plaquettes à 237 G/L. La protéine C réactive (CRP) est à 3 mg/L. Les β-hCG (hormone chorionique gonadotrophique) sont à 288 UI/L.
Question 2 - Au regard de l’ensemble du tableau clinique (une ou plusieurs réponses possibles) :
Il s’agit d’une grossesse extra-utérine (GEU) jusqu’à preuve du contraire qui nécessite donc une surveillance rapprochée.
Afin d’évaluer la cinétique des β-hCG de façon convenable.
À 48 heures aussi, afin de déterminer la localisation de la grossesse.
La patiente est stable sur le plan hémodynamique. L’échographie n’a pas mis en évidence de signe de gravité indiquant une cœlioscopie exploratrice en urgence.
Le dosage des β-hCG est fondamental. 
Inférieur à 1 500 UI/L avec une vacuité utérine, il est nécessaire de répéter le dosage à 48 heures pour apprécier la cinétique. Un dosage de β-hCG qui ne double pas toutes les 48 heures est évocateur d’une grossesse extra-utérine. En revanche, des β-HCG doublant toutes les 48 heures ne permettent pas d’éliminer la grossesse extra-utérine. Il faudra bien sûr expliquer à la patiente ce qui doit l’amener à consulter en urgence dans l’intervalle : une douleur latéralisée intense.
Supérieur à 1 500 UI/L avec une vacuité utérine, il faut absolument évoquer une grossesse extra-utérine et rechercher la masse latéro-utérine à l’échographie.
Vous revoyez Mme X. 48 heures plus tard. Elle n'a plus de douleurs sous paracétamol et phloroglucinol. Elle rapporte en revanche des saignements de faible abondance à type de spotting (pertes marronnées) depuis hier soir. Son groupe sanguin est O négatif.
L’examen clinique retrouve un abdomen souple et dépressible, sans défense ni contracture. Au spéculum, les saignements sont d’origine endo-utérine.
Les β-hCG sont à 403 UI/L. 
À l’échographie, vous retrouvez toujours une vacuité utérine. Les ovaires ont été vus, sans anomalie. Vous n’objectivez pas de masse latéro-utérine. Il n’y a pas d’épanchement dans le cul-de-sac de Douglas. La patiente n’est pas algique au passage de la sonde.
Question 3 - Au regard de l’ensemble du tableau clinique (une ou plusieurs réponses possibles) :
Sans masse latéro-utérine, le diagnostic de grossesse extra-utérine n’est pas posé, même si la cinétique des β-hCG est évocatrice.
Il s’agit du Rhophylac.
L’injection de Rhophylac ne se fait qu’après un résultat de RAI négatives.
Les métrorragies en début de grossesse sont un point d’appel devant faire éliminer la grossesse extra-utérine. 
Une fois la patiente dans le circuit de surveillance pour une grossesse de localisation indéterminée, les métrorragies de faible abondance ne sont pas inquiétantes. Le signe fonctionnel à surveiller est la douleur. 
Il est tout de même nécessaire de connaître le groupe sanguin de la patiente pour réaliser la prévention de l’allo-immunisation materno-fœtale.
48 heures après votre second rendez-vous, vous revoyez Mme X., qui est toujours asymptomatique. Les métrorragies se sont arrêtées. À l’examen clinique, l’abdomen est souple et dépressible, sans défense ni contracture. 
Les β-hCG sont à 569 UI/L.
L’échographie retrouve une vacuité utérine. Vous objectivez une masse latéro-utérine droite, sensible au passage de la sonde. Il n’y a pas d’épanchement dans le cul-de-sac de Douglas, et l’espace de Morrison est sec.
Question 4 - Au regard de l’ensemble du tableau clinique (une ou plusieurs réponses possibles) :
Le bilan pré-thérapeutique du méthotrexate comprend un bilan rénal et un bilan hépatique pour éliminer une contre-indication au traitement.
Le diagnostic de grossesse extra-utérine est posé avec la mise en évidence d’une masse latéro-utérine droite, sensible au passage de la sonde, associée à une mauvaise cinétique du dosage des β-hCG. 
Il n’y a ici aucune contre-indication à la réalisation d’un traitement médical. 
Vous avez décidé un traitement médical pour une grossesse extra-utérine droite. Le bilan pré-thérapeutique ne retrouve pas de contre-indication au traitement. L’injection de méthotrexate a été réalisée. Vous avez prévu avec Mme X. une surveillance ambulatoire pour le suivi clinique et la décroissance des β-hCG. 
Sur votre garde, à 3 heures du matin, vous recevez Mme X. pour une intense douleur en fosse iliaque droite cotée à 9/10. Elle rapporte aussi des nausées.
Ses constantes sont prises dès son arrivée : sa pression artérielle est à 123/72 mmHg avec un pouls à 86 bpm et une saturation en oxygène à 99 % en air ambiant. 
L’examen clinique retrouve une défense en fosse iliaque droite.
Question 5 - Dans ce contexte, quels signes de gravité recherchez-vous en échographie (une ou plusieurs réponses possibles) ?
Le diagnostic de grossesse extra-utérine est déjà posé. Vous savez que vous allez trouver une vacuité utérine.
La taille de la masse latéro-utérine n’est pas un signe de gravité.
Il est possible de voir une lame d’hématométrie, mais celle-ci ne correspond pas à un signe de gravité.
À l’échographie vous retrouvez un hématosalpinx droit avec un épanchement abondant dans le cul-de-sac de Douglas. Vous retrouvez également de l’épanchement dans l’espace de Morrison.
Le bilan réalisé à son arrivée retrouve une hémoglobine à 10,3 g/dL, des leucocytes à 8,7 G/L et des plaquettes à 274 G/L.
Question 6 - Au regard de l’ensemble du tableau clinique, vous proposez (une ou plusieurs réponses possibles) :
Devant les signes de gravité, l’indication opératoire en urgence est posée.
La cœlioscopie est le gold standard pour le traitement chirurgical de la grossesse extra-utérine.
Devant la bonne tolérance hémodynamique, la transfusion n’est pas indiquée.
Un hémopéritoine dans l’espace de Morrison est le marqueur d’un hémopéritoine abondant qui nécessite une prise en charge en extrême urgence même si les constantes sont bonnes, d’autant plus que les patientes concernées sont jeunes et ont une capacité de compensation importante.
Une salpingectomie par cœlioscopie a été réalisée. Au cours de l’intervention, les pertes sanguines ont été estimées à 1,6 L. L’exploration abdominale a mis en évidence des adhérences entre la paroi abdominale et le foie. 
Les suites sont simples. La patiente n’est pas algique. Elle n'a pas de vertiges, elle n’est pas dyspnéique.
Sur le bilan postopératoire, on retrouve : hémoglobine = 9,5 g/dL ; plaquettes = 278 G/L ; leucocytes = 8,6 G/L ; volume globulaire moyen (VGM) = 70 fL ; protéine C réactive (CRP) = 7 mg/L.
Question 7 - En quoi consiste votre prise en charge postopératoire ?
Inutile car anémie microcytaire.
Inutile car anémie microcytaire.
Il s’agit d’une anémie microcytaire, sans syndrome inflammatoire donc a priori par carence martiale.
L’anémie est bien tolérée. Un traitement martial sera sans doute suffisant.
Les adhérences entre la paroi abdominale et le foie correspondent au syndrome de Fitz-Hugh-Curtis.

 

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