Dossier progressif n°50

Il est minuit, vous êtes de garde de pavillon, vous êtes appelé auprès d’une patiente (Mme D.), 72 ans.

Elle présente pour principaux antécédents un diabète non insulino-dépendant bien équilibré et une hypertension artérielle.

Elle est hospitalisée en rhumatologie depuis maintenant six jours pour un tableau d’arthrite septique du genou gauche à staphylocoque, d’évolution favorable.

Elle présente une fébricule à 38 °C ainsi qu’une douleur persistante de la jambe droite depuis le début d’après-midi. Elle se plaint depuis peu d’une dyspnée modérée. Elle ne rapporte pas de douleur thoracique.

Le bilan du jour retrouvait :

– un syndrome inflammatoire en baisse avec une protéine C réactive (CRP) à 40 mg/L et des globules blancs à 11 G/L ;

– hémoglobine à 13,5 g/dL ;

– temps de céphaline activée (TCA) à 32s (témoin à 30s) et taux de prothrombine (TP) à 95 % ;

– natrémie 142 mmol/L, kaliémie 4,2 mmol/L, créatininémie à 70 µmol/L et CKD-EPI à 92 mL/min/1,73 m².

Vous consultez les traitements de la patiente sur le logiciel de prescription :

– Metformine 850 mg matin et soir ;

– Coversyl 5 mg le matin ;

– Amlor 10 mg le soir ;

– Céfazoline 2 g/8 heures ;

– Perfalgan 1 g/6 heures ;

– Contramal 50 mg/6 heures ;

La saturation en O2 est à 89 %, la pression artérielle est à 115/60 mmHg pour une fréquence cardiaque à 89/min. À votre examen clinique, vous retrouvez une jambe droite plus chaude avec un œdème prenant le godet homolatéral.

Vous faites réaliser un électrocardiogramme ainsi qu’une radiographie pulmonaire que voici :

Question 1 : Interprétez la radiographie pulmonaire :

Pleurésie

Surcharge bihilaire et redistribution vasculaire vers les sommets

Foyer de pneumopathie

Cardiomégalie

Radiographie normale

Pas d’anomalie parenchymateuse, pas de pneumothorax, pas d’épanchement pleural

Vous suspectez une embolie pulmonaire.
Vous recommandez donc à l’infirmière de laisser la patiente au lit dans l’attente d’une confirmation de votre diagnostic par angioscanner lors des heures ouvrables. Vous prescrivez une anticoagulation curative par Lovenox 0,6 mL matin et soir dans l’attente, et placez Mme D. sous oxygénothérapie aux lunettes pour un objectif de saturation à 95 %.
Vous êtes rappelé en fin de nuit pour cette même Mme M. Alors qu’elle s’est mise sur le bord du lit, elle a présenté une douleur brutale médio-thoracique suivie d’une dyspnée d’aggravation rapide.
Lorsque vous arrivez la patiente est obnubilée et en sueur.
Vous prenez les constantes rapidement : la pression artérielle est à 70/50 mmHg pour une fréquence cardiaque à 110/min, la saturation est à 79 % et la fréquence respiratoire à 45/min.
Vous notez un tirage intercostal et sus-claviculaire, des marbrures des genoux et des extrémités froides.
La température est à 38,2 °C.
Vous placez la patiente sous masque à haute concentration à 15 L/min permettant d’obtenir une saturation en O2 à 92 %, vous la scopez et vous demandez à l’infirmière de poser une deuxième voie veineuse de bon calibre.
Vous appelez le réanimateur de garde afin de procéder à un transfert en réanimation.
Voici l’électrocardiogramme réalisé :

Question 4 : Concernant l’électrocardiogramme, vous notez :

Des troubles de la repolarisation dans les dérivations précordiales droites et inférieures

Un rythme sinusal

La présence de trouble de la conduction

Un axe droit

La présence d’un bloc de branche droit

L’électrocardiogramme permet :
– d’éliminer un syndrome coronaire aigu (SCA) ST+ ou un autre élément étiologique pouvant engendrer un syndrome d’insuffisance cardiaque aiguë (trouble du rythme, par exemple) ;
– la recherche d’argument électrocardiographique pour un cœur pulmonaire aiguë.
Dans le cas présent, aspect évocateur de cœur pulmonaire aigu (CPA) :
– trouble de la repolarisation avec ondes T négatives de V1 à V3 ;
– aspect de S1 et Q3 ;
– tachycardie sinusale.

Voici les coupes de l’échographie cardiaque.
Coupe parasternale petit axe :

Coupe apicale 4 cavités :

Coupe parasternale grand axe :

* VD = ventricule droit, VG = ventricule gauche.
Les autres données de l’examen sont : une fonction ventriculaire gauche conservée, un débit cardiaque abaissé, une pression dans l’oreillette droite élevée avec une augmentation des pressions artérielles pulmonaires systoliques.

Question 6 : Votre diagnostic est donc :

Embolie pulmonaire grave

Aspect de cœur pulmonaire aigu (CPA)

Infarctus du myocarde

Tamponnade

Pas d’épanchement péricardique sur les coupes d’échocardiographie transthoracique (ETT)

Pneumothorax compressif

Syndrome de détresse respiratoire aiguë.

Images évocatrices de CPA.
Caractéristiques d’un CPA :
– augmentation de la pression artérielle pulmonaire systolique (PAPS), évaluée sur l’insuffisance tricuspide ;
– dilatation du ventricule droit (VD) [rapport VD/VG > 0,9] que l’on voit ici ;
– inversion de la courbure septale (bombement septal vers la gauche en proto-diastole) que l’on voit ici ;
– puis dysfonction VD.
Orientation étiologique sur un tableau de détresse respiratoire aiguë (associé à un tableau de choc ici) :
En faveur d’une insuffisance cardiaque gauche :
radiographie thoracique : recherche de signe d’insuffisance cardiaque gauche (surcharge périhilaire, redistribution vasculaire vers les sommets…) ;
ETT :
augmentation des pressions de remplissage du ventricule gauche
cardiopathie explicative : pathologie valvulaire aiguë, dysfonction systolique (d’origine ischémique par exemple), dysfonction diastolique…
estimation du débit cardiaque qui sera abaissé en cas de choc cardiogénique
En faveur d’une EP :
radiographie pulmonaire le plus souvent normale éliminant ainsi les diagnostics différentiels pulmonaire (pneumopathie, pleurésie) et cardiaque
ETT :
signe négatif : pas de dysfonction VG
signe de cœur pulmonaire aiguë :
constant dans le cas d’EP grave
échographie possiblement normale dans les EP à risque intermédiaire ou bas
En faveur d’une cause pulmonaire :
radiographie :
foyer de pneumopathie ?
pneumothorax ?
épanchement pleural
ETT :
pas de cardiopathie gauche
pressions de remplissage du ventricule gauche normales

La patiente nécessite une intubation à la phase initiale, ainsi qu’un support par amines (dobutamine et noradrénaline). Elle est fibrinolysée par Actilyse et bénéficie d’une anticoagulation par héparine non fractionnée (HNF) au pousse-seringue électrique (PSE).
Vous arrêtez la metformine que vous relayez par insuline. Les IEC et l’Amlor sont stoppés.
L’évolution est finalement favorable après la thrombolyse intraveineuse. Il n’y a pas eu de complication hémorragique. La patiente est rapidement extubée et l’hémodynamique reste stable. La fonction rénale et la gazométrie sont normalisées.
Elle est transférée à J8 vers un service de cardiologie conventionnel pour la suite de la prise en charge.

Question 12 : Vous décidez d’introduire une anticoagulation avant la sortie de la patiente, quelles sont les possibilités ?

HBPM type Lovenox à dose curative (2 prises par jour) par voie sous-cutanée avec relais AVK sous 24 heures. Durée totale de 6 mois

Durée de 3 mois

HNF type héparine sodique à dose curative par voie intraveineuse au PSE avec relais AVK sous 24 heures

Calciparine 0,6 mL matin et soir

Anticoagulant oral direct avec relais AVK sous 24 heures

Les anticoagulants oraux directs s’utilisent seuls. Il n’y a pas de relais AVK

Anticoagulant oral direct sans relais AVK. Durée totale de 3 mois.

TRAITEMENT DE L’EMBOLIE PULMONAIRE :
anticoagulation curative par HBPM par voie sous-cutanée ou Fondaparinux IV avec relais AVK précoce (dans les 24 heures), objectif INR 2-3
anticoagulant orale direct : per os sans relais AVK
rivaroxaban (Xarelto)
apixaban (Eliquis)
La fonction rénale est bonne. Il n’y a donc pas d’indication à utiliser les HNF qui sont plus à risque de thrombopénie induite par l’héparine (TIH) et dont le maniement est plus compliqué (PSE pour l’héparine sodique, monitorage du TCA).

DURÉE DU TRAITEMENT DE L’EP