Dossier progressif n° 280

Un patient de 70 ans vous consulte à votre cabinet de médecine générale pour une toux peu productive présente depuis deux ans.

Il est ancien comptable et travaillait dans les bureaux d’une grande entreprise de cosmétiques. Il habite dans un appartement avec sa femme, est père de deux enfants et fumeur actif à 5 cigarettes par jour depuis son adolescence. Il n’a pas été vacciné depuis ses 45 ans hormis le vaccin anti-Covid à trois reprises. Il a comme seuls antécédents une appendicectomie à l’âge de 18 ans et une fracture de cheville à la suite d’un accident de scooter à l’âge de 28 ans.

Question 1 - Quel diagnostic évoquez-vous devant cette toux chronique (une ou plusieurs réponses exactes) ?

Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)

Diagnostic à évoquer systématiquement devant une toux chronique avec une exposition tabagique importante.

Bronchite chronique

Diagnostic à évoquer systématiquement devant une toux chronique avec une exposition tabagique important.

Reflux gastro-œsophagien

Cause fréquente de toux chronique.

Fracture de côte

Plutôt l’inverse, la toux peut être responsable de fracture de côtes.

Dilatations des bronches (DDB)

Les DDB sont des anomalies structurelles des bronches responsables d’une diminution de l’appareil mucociliaire responsable d’une toux chronique.

Vous réalisez des explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) dont le compte-rendu est le suivant (fig. 1) :

Figure 1 (Jacques Durin, *La Revue du Praticien*)

Question 3 - À propos des EFR du patient, quelle(s) est/sont la ou les réponse(s) exacte(s) ?

Vous ne mettez pas en évidence de trouble ventilatoire obstructif le rapport volume expiratoire maximal lors de la première seconde/capacité vitale forcée (VEMS/CVF) est > 70 %.

Attention, le VEMS/CVF est de 67 % pré-bronchodilatateur et post-bronchodilatateur, 88 % équivaut au pourcentage de la théorique qui n’est jamais utilisé dans la définition du trouble ventilatoire obstructif (TVO).

Vous suspectez un TVO sur la courbe débit- volume.

Exact, en regardant la courbe débit-volume, on observe une diminution du VEMS et de la CVF ainsi qu’une augmentation de la concavité de la courbe expiratoire.

Vous mettez en évidence un TVO avec une réversibilité significative.

Absence de réversibilité significative : augmentation de 50 mL et de 3 % après bronchodilatateur. On parle de réversibilité significative du VEMS lorsque qu’il y a un gain de 200 mL ET 12 %.

Vous posez le diagnostic de BPCO GOLD II.

BPCO GOLD III car le VEMS est entre 30 et 50 %.

Vous suspectez un syndrome d’hyperventilation.

Un syndrome d’hyperventilation n’occasionne pas d’anomalie aux EFR.

À propos de la courbe débit (ordonnée) et volume (abscisse) : on observe une diminution des volumes et des débits, particulièrement le volume expiré lors de la première seconde (VEMS) par rapport aux normes représentées par la ligne noire et la zone grise.
Encadré rouge : le VEMS/CVF ou VEMS/CVmax (= rapport de Tiffeneau) permet de déterminer s’il existe un trouble obstructif ou non.
À noter que la CVmax peut être différente de la CVF (F pour forcée), pourquoi ?
La CVmax correspond à la capacité vitale la plus grande parmi la CVL et la CVF.
Chez les patients très obstructifs, la réalisation d’une spirométrie engendre un collapsus des bronches du fait de la baisse de pression rapide dans les bronches. En comparaison à la réalisation de la CVL (L pour lente) lors de la pléthysmographie, ce qui permet de garder les bronches ouvertes.
En conclusion, chez les patients très obstructifs, on peut observer une différence entre la CVL et la CVF (généralement CVL > CVF).

Figure 2 (Jacques Durin, *La Revue du Praticien*)

Deux ans plus tard, le patient arrive aux urgences pour une majoration progressive depuis quelques jours de son essoufflement à l’effort associée à une toux et des expectorations verdâtres sans douleur thoracique. À l’arrivée, les constantes sont les suivantes : T° = 37,4 °C ; PA = 120/67 mmHg ; FC = 120 bpm ; SpO2 = 85 % en air ambiant ; FR = 28/min ; glycémie capillaire = 6,4 mmol/L.
À l’examen clinique, vous retrouvez une respiration bruyante, un tirage sous-claviculaire et intercostal, un murmure vésiculaire bilatéral et symétrique associé à des ronchi et des sibilants diffus, des bruits du cœur réguliers sans souffle audible ni signe de Carvallo. À la palpation, l’abdomen est souple et dépressible sans défense et vous notez de discrets œdèmes des chevilles bilatéraux et symétriques.
Bilan biologique : leucocytes = 8 000/mm³ dont 4 500 polynucléaires neutrophiles, 1 500 lymphocytes, 400 éosinophiles et 1 600 monocytes (/mm³) ; hémoglobine (Hb) = 16 g/dL ; volume globulaire moyen (VGM) = 88 fL ; plaquettes = 450 000/mm³; protéine C réactive (CRP) = 15 mg/L ; urée = 8 mmol/L ; créatinine = 67 μmol/L ; sodium (Na) = 140 mmol/L ; potassium (K) = 4,2 mmol/L ; chlore (Cl) = 97 mmol/L, aspartate aminotransférase/alanine aminotransférase (ASAT/ALAT) : 45/56 UI/L ; phosphatase alcaline/gamma GT (PAL/GGT) = 98/112 UI/L ; bilirubine totale = 12 μmol/L.
Gaz du sang en air ambiant : potentiel hydrogène (pH) = 7,38 ; pression partielle de gaz carbonique (PaCO2) = 48 mmHg ; pression partielle en oxygène (PaO2) = 65 mmHg ; hypnocapnie (HCO3) = 24 mmol/L.
Son électrocardiographie (ECG) est la suivante (fig. 3).

Figure 3 (Jacques Durin, *La Revue du Praticien*)

Sa radiographie du thorax est la suivante (fig. 4).

Figure 4 (Jacques Durin, *La Revue du Praticien*)

Question 5 - Quel diagnostic évoquez-vous (une ou plusieurs réponses exactes) ?

Une acidocétose

Absence d’hyperglycémie, gaz du sang non en faveur.

Une exacerbation de BPCO

Diagnostic le plus probable devant une majoration récente de la toux, des expectorations et de la dyspnée.

Un pneumothorax

Peu probable, pas d’apparition brutale d’une douleur thoracique ou de la toux, non visible sur la radio de thorax.

Une pleuropneumopathie

Pas de foyer à l’auscultation, pas de signe de pleurésie, pas de fièvre, absence de syndrome inflammatoire biologique, non visible sur la radio de thorax.

Une poussée d’insuffisance cardiaque

Diagnostic à évoquer systématiquement chez un patient âgé ayant une dyspnée sifflante.

Interprétation de l’ECG : rythme sinusal et régulier, tachycardie sinusale, axe gauche, absence de bloc de conduction atrioventriculaire, QRS fins, pas de trouble de la repolarisation.
Interprétation radiographie de thorax : bonne qualité ++, distension thoracique, absence de foyer pleuropulmonaire, absence de syndrome interstitiel.

Vous êtes appelé une heure plus tard par l’infirmière qui retrouve le patient dans le coma : score de Glasgow 6 (absence d’ouverture des yeux, aucune réponse verbale même à la douleur, réponse motrice non orientée à la douleur (Y1, V1, M4). Les constantes retrouvent : T° = 37,6 °C ; PA = 160/90 mmHg ; FC = 125 bpm ; SpO2 = 97 % sous 6 L/min ; FR = 40/min ; glycémie capillaire = 7,0 mmol/L.
À l’examen clinique, vous retrouvez une polypnée superficielle sans modification par rapport à l’auscultation initiale, des bruits du cœur réguliers. Il n’y a pas de déficit moteur focal, les pupilles sont symétriques, intermédiaires et réactives, les réflexes ostéoarticulaires sont présents, il n’y a pas de mouvements anormaux ni de perte d’urine ou de morsure de langue.

Question 7 - En quoi consiste votre prise en charge en première intention (une ou plusieurs réponses possibles) ?

Vous suspectez un accident vasculaire cérébral et vous réalisez une imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale.

Cause de coma possible mais devant l’absence de signe de localisation et le contexte d’un probable coma hypercapnique, la probabilité semble faible et la réalisation d’une IRM va retarder la prise en charge.

Vous suspectez une acidocétose et vous réalisez une bandelette urinaire avant d’administrer de l’insuline.

Absence d’hyperglycémie.

Vous suspectez une intoxication morphinique et vous réalisez un test thérapeutique à la naloxone.

Non probable devant l’absence de myosis serré et de bradypnée.

Vous suspectez un coma hypercapnique et vous réalisez un gaz du sang avant d’intuber le patient.

Voir commentaire général.

Aucune de ces propositions.

Le coma hypercapnique est le diagnostic à suspecter en premier lieu. Le traitement recommandé en première intention reste la diminution du débit d’oxygène et la ventilation non invasive (VNI) devant un coma hypercapnique (souvent fluctuant) avec acidose (pH < 7,35). Une ventilation invasive avec intubation sera réalisée en cas d’échec après 30-60 min.