Dossier progressif n°12

Vous recevez en consultation aux urgences pédiatriques du CHU de Lyon le nourrisson Jérôme, trisomique 21 âgé de 3 mois et 10 jours, qui présente depuis 2 jours une rhinite associée à une toux, une fièvre jusqu’à 39 °C, et des signes de lutte respiratoire modérés (tirage intercostal). Il est né à 36 semaines d’aménorrhée d’une grossesse non pathologique, avec un poids de naissance de 3 200 g, avec score d’Apgar de 8-10-10. Il a présenté une détresse respiratoire apparue à 30 minutes de vie et résolue spontanément en deux heures de temps. Il a également présenté un ictère de J2 à J10 pour lequel il a bénéficié d’une séance de photothérapie. Il n’a reçu aucun autre traitement.

Le diagnostic de trisomie 21 a été porté en anténatal, et les examens réalisés de manière systématique à la naissance étaient normaux. Il a débuté son calendrier vaccinal à l’âge de 2 mois.

Son père présente une toux depuis 1 mois, étiquetée pleuropneumopathie, pour laquelle il a été traité par azithromycine pendant 7 jours. Il a également un grand frère de 3 ans actuellement enrhumé.

Initialement allaité au sein, il est désormais alimenté par 5 biberons de 150 ml de lait premier âge. Depuis deux jours, il boit seulement 100 ml à chaque biberon. Il a vomi deux fois après des biberons. Il a environ 3 selles liquides par jour, et il a uriné il y a 2 heures.

Le poids est de 5 kg. Température 39.2 °C. FC 170batt/min. FR 54/min. Le temps de recoloration cutanée est de 2 secondes, les extrémités sont chaudes. Il présente un livedo réticulaire sur l’ensemble du corps.

Vous entendez à l’auscultation des crépitants diffus sans foyer, un murmure vésiculaire bien perçu. L’abdomen est souple, il n’y a pas d’hépatomégalie ; les aires ganglionnaires sont libres. Les pouls fémoraux sont perçus. La fontanelle antérieure est normale, l’enfant est fatigué mais reste tonique. Il n’y a pas d’otite ni de purpura

Question 1: A propos de la période néonatale du nourrisson, on peut dire...

Qu’il est né grand prématuré.

Moyenne prématurité entre 32 et 37 SA, grande prématurité entre 28 et 32 SA, très grande prématurité 28 SA.

Qu’il a probablement présenté une maladie des membranes hyalines.

Maladie des membranes hyalines : détresse respiratoire chez le prématuré 34 SA. L’évolution spontanément favorable de la détresse respiratoire de Jérôme fait évoquer un retard de résorption.

Qu’il a bénéficié au minimum d’un bilan thyroïdien (TSH, T3, T4), d’une échographie cardiaque et d’une échographie rénale.

Le bilan néonatal d’une trisomie 21 inclut la recherche d’une dysthyroïdie.
Toute pathologie néonatale polymalformative nécessite la recherche d’une atteinte cardiaque et rénale grâce à l’échographie.

Que son poids de naissance peut être considéré dans les normes pour l’âge gestationnel de naissance.

Qu’il a probablement présenté un ictère au lait de mère.

L’ictère au lait de mère apparaît après environ 1 semaine d’allaitement maternel, et disparaît entre 4 et 6 semaines, en cas de poursuite de l’allaitement maternel.
En revanche, la chronologie de l’ictère de Jérôme fait évoquer un ictère physiologique

Question 3: La prise en charge de Jérôme

N’impose la réalisation d’aucun bilan

Il s’agit d’une fièvre sans signe de mauvaise tolérance, depuis moins de 5 jours, chez un enfant de plus de 3 mois, avec un point d’appel clinique franc (tableau de bronchiolite aiguë).

Comporte la réalisation d’une numération formule sanguine

Comporte le dosage de la protéine C-réactive

Comprend la mesure des gaz du sang

Comprend l’enregistrement d’un électrocardiogramme

Rappel
Les indications d’un bilan biologique dans un contexte fébrile sont les suivantes :

fièvre depuis plus de 5 jours ;
fièvre élevée depuis plus de 48 heures en l’absence de tout point d’appel clinique ;
fièvre mal tolérée (frissons avec cyanose péribuccale, enfant apathique, grognon, geignard) ;
fièvre chez un nourrisson de moins de 3 mois ;
fièvre dans un contexte particulier (drépanocytose, immunosuppression…) ;
fièvre avec point d’appel nécessitant un bilan biologique (méningite infectieuse, infection urinaire fébrile).

Les gaz du sang dans les détresses respiratoires de l’enfant sont utiles en cas de point d’appel pour un épuisement respiratoire, notamment des signes d’hypercapnie (sueurs, pâleur, polypnée avec signes de lutte respiratoire importants). Ils sont rarement réalisés aux urgences dans le cadre d’une bronchiolite aiguë, ils seront utilisés en cas d’aggravation malgré une première ventilation adaptée.

Rappel de la prise en charge de la fièvre chez l'enfant
Enfant de moins de 1 mois = risque d'infection laterno-foetale
Examen clinique complet, sans oublier les signes de méningite à cet âge (bombement de la fontanelle, mesure du périmètre crânien, hypotonie axiale, geignement, irritabilité [un bébé doit se calmer facilement au cours de l'examen clinique], teint grisâtre) ni le purpura.
Bilan biologique systématique à l'ECN : numération, procalcitonine si fièvre précoce (< 12 heures) ou suspicion de méningite, sinon CRP, hémoculture périphérique, ECBU (sans BU qui n'est pas interprétable pour les enfants de moins de 1 mois), radiographie thoracique, ponction lombaire avec examens cytochimique et bactériologique (3 tubes).
Prise en charge : hospitalisation systématique à l'ECN et antibiothérapie probabiliste (pas de recommandations officielles, actuellement il faudrait plutôt mettre Amoxicilline + un aminoside en préférant l'Amikacine à la Gentamicine qui est plus toxique, sauf en cas d'aspect "toxique" de l'enfant donc de signe de méningite où il faut plutôt mettre une C3G avec un aminoside, en l'occurrence du céfotaxime puisque la ceftriaxone est contre-indiquée chez l'enfant de moins de 1 mois).
Pour la suite, si finalement les prélèvements restent stériles et le syndrome inflammatoire est modéré voire inexistant, on arrête les antibiotiques (donc après 48 heures, délais pour avoir le résultat des hémocultures)

Enfant entre 1 et 3 mois = infection de l'enfant de moins de 3 mois
Examen clinqiue identique à celui de l'enfant de moins de 1 mois : examen complet, sans oublier les signes de méningite à cet âge (bombement de la fontanelle, mesure du périmètre crânien, hypotonie axiale, geignement, irritabilité [un bébé doit se calmer facilement au cours de l'examen clinique], teint grisâtre) ni le purpura.
Bilan biologique à l'ECN : numération, procalcitonine si fièvre précoce (< 12 heures) ou suspicion de méningite, sinon CRP, hémoculture périphérique, BU sur sondage si petite fille (si positive, ECBU). Radiographie thoracique et PL selon la clinique.
Prise en charge à l'ECN : hospitalisation systématique, sans antibiotique initialement. Mise sous antibiotique si infection urinaire fébrile ou syndrome inflammatoire franc. A noter qu'en cas de mise sous antibiotique, le risque de dissémination méningée par voie hématogène est tel qu'il faut faire une PL avant la mise sous ATB (y compris si on a un autre point d'appel comme une IU fébrile).
Enfant de plus de 3 mois
Examen clinique
BU si fille BU si fille / garçon avec fièvre > 48 heures
Bilan biologique (NFP, procalcitonine ou CRP, hémoculture, BU) si :
- fièvre > 5 jours (ATTENTION penser Kawasaki), surtout si ne cède pas au paracétamol
- fièvre mal tolérée (cyanose péribuccale, grognon, geignard, marbré, malaise au moment des pics de fièvre)
- point d'appel particulier (méningite, infection urinaire fébrile ...)
-frissons hors période de grippe ... à discuter (pas à l'ECN)

Pour les convulsions fébriles, la ponction lombaire est indiquée si CCH complexe, donc
- si âge < 9 mois ou > 5 ans,
- si durée > 15 min,
- si examen neurologique anormal.
En cas de signe de focalisation, ne pas oublier de faire une imagerie AVANT la PL. En cas de développement psychomoteur perturbé avant l'épisode, s'orienter vers une imagerie cérébrale.

Vous faites rentrer l’enfant au domicile. 5 jours après, l’état de Jérôme s’est aggravé. Il tousse davantage, par quintes, avec des vomissements et des difficultés à reprendre son souffle. Il est amené aux urgences par les pompiers car il a présenté un épisode de pause respiratoire au bain, avec accès de cyanose, hypotonie, d’une durée d’environ 30 secondes, ayant nécessité une stimulation vigoureuse.
À son arrivée, les constantes sont les suivantes : poids à 4,4 kg, température à 37,6 °C, fréquence cardiaque à 180 batt/min, fréquence respiratoire à 49/min, saturation en oxygène 90 % en air ambiant.
L’examen clinique retrouve un enfant asthénique, pâle, une fréquence respiratoire à 56/min avec des signes de lutte respiratoire et des crépitants diffus des deux champs pulmonaires à l’auscultation. Vous notez par ailleurs un débord hépatique de 2 cm sous le gril costal. Il n’y a pas de splénomégalie.

Question 7: Vous suspectez une coqueluche sévère. Le diagnostic

de coqueluche est évoqué devant l’absence de vaccination complète de Jérôme

Il n’a reçu qu’une seule injection de vaccin anti-coqueluche

de coqueluche est renseigné par l’apyrexie

La coqueluche est volontiers apyrétique.

de coqueluche grave est évoqué sur le malaise

C’est un critère de sévérité, mais le VRS peut également être pourvoyeur de malaises sur apnées.

de coqueluche grave est orienté par la toux par quintes

Le caractère quinteux de la toux de la coqueluche n’est pas un caractère de gravité.

de coqueluche est évoqué devant les crépitants diffus à l’auscultation

L’auscultation typique de la coqueluche est normale.

Vous récupérez le bilan suivant :
hémoglobine 125 g/L, globules blancs 40 G/L (dont lymphocytes 35 G/L et polynucléaires neutrophiles 3 G/L), plaquettes 425 G/L ;
sodium 130 mmol/L, potassium 5 mmol/L, calcium 2,45 mmol/L, protéines totales 71 g/L, urée 4,1 mmol/L, créatinine 40 µmol/L ;
pH = 7,35, pCO2 = 35 mmHg, pO2 = 65 mmHg ;
lactates 2 mmol/L (normales 0,5 – 2,2)
cette radiographie thoracique

Question 9: Devant les éléments anamnestiques, cliniques, biologiques et radiologique

Vous hospitalisez l’enfant

Tout malaise du nourrisson doit nécessiter une hospitalisation.

Vous réalisez une une exsanguino-transfusion

L’exsanguino-transfusion peut être indiquée dans la coqueluche maligne, en cas d’hyperlymphocytose > 50 G/L.

Vous prescrivez la pose d’une sonde nasogastrique

Les difficultés respiratoires engendrent des difficultés d’alimentation et des vomissements. La prise des biberons aggrave la détresse respiratoire. Dans ce contexte, il est tout à fait légitime de poser une sonde nasogastrique afin de passer les biberons par voie entérale, sur 1 ou 2 heures, voire en alimentation entérale continue. En cas de persistance des difficultés alimentaires (persistance de vomissements), il sera indiqué de mettre le nourrisson à jeun et de lui poser une perfusion.

Vous prescrivez une antibiothérapie intraveineuse par amoxicilline

Aucun argument clinique ou radiologique pour une pneumopathie bactérienne.

Vous débutez une perfusion d’immunoglobulines polyvalentes

Elles n’ont jamais prouvé d’efficacité dans la coqueluche, elles ne sont donc pas indiquées.

L’antibiothérapie au cours de la coqueluche est indiquée principalement au cours de la période catarrhale, afin de diminuer la durée de la phase clinique. Le traitement n’a aucun effet sur l’évolution de la maladie s’il est introduit une fois la phase des quintes débutée.
Les macrolides sont indiqués en première intention, en privilégiant les traitements de courte durée : azithromycine pendant 3 jours ou clarithromycine pendant 7 jours. Le traitement par josamicine est efficace mais long (14 jours). En cas d’intolérance aux macrolides, l’antibiothérapie indiquée est le cotrimoxazole (Bactrim) pendant 14 jours.
Le traitement peut être administré par voie parentérale (par sonde nasogastrique).

Au cinquième jour de la prise en charge, l’état clinique de Jérôme s’est amélioré : les signes de détresse respiratoire se sont bien atténués, il ne nécessite pas d’oxygénothérapie. Il persiste cependant des quintes de toux émétisantes.
Au milieu de l’après-midi, vous entendez résonner dans les haut-parleurs « urgences en salle numéro 3 », où se trouve Jérôme. Vous vous y précipitez, l’infirmière vous explique rapidement qu’elle s’occupait du nourrisson qui a présenté une quinte de toux, a vomi puis a bloqué sa respiration, devenant progressivement cyanosé. Cela fait maintenant 20 secondes que l’épisode a débuté, votre patient est cyanosé sans mouvement respiratoire, le scope affiche : fréquence cardiaque 60 batt/min, fréquence respiratoire 0, saturation en oxygène 60 %.

Question 11: Devant cette situation,

vous aspirez la cavité buccale et le pharynx à l’aide d’une sonde d’aspiration

vous débutez une ventilation artificielle au ballon avec masque facial adapté

vous débutez un massage cardiaque externe à la fréquence de 140 batt/min

vous injectez immédiatement une dose d’adrénaline de 0,01 mg/kg

vous intubez rapidement l’enfant

Il s’agit d’un arrêt respiratoire probablement secondaire à une inhalation. La prise en charge suit le protocole ABC :
A : libération des voies aériennes supérieures, particulièrement importante chez l’enfant et encore plus dans ce contexte. En milieu hospitalier, il s’agit d’une aspiration par sonde ;
B : assurer une ventilation efficace, par ventilation au ballon avec masque facial adapté ;
C : assurer une fonction cardiovasculaire satisfaisante.
En cas d’arrêt cardiaque chez l’enfant :
5 insufflations au masque ;
puis réévaluation. En cas de persistance de l’arrêt cardiaque, 2 insufflations puis 15 MCE, et ainsi de suite (2/15).
L’arrêt cardiaque de l’enfant est le plus souvent hypoxique, la ventilation est donc le traitement indispensable.