Un patient de 30 ans se présente à votre consultation. Il est diabétique de type 1 depuis l'âge de 10 ans. Il ne prend aucun autre traitement que l'insuline qu'il dit «gérer», bien qu'il ne fasse pas de contrôle glycémique quotidien. Sa dernière hémoglobine glyquée est de 11,3 %.

Le patient vous rapporte également qu'il fume un paquet de cigarettes par jour depuis 8 ans.

Dans ses antécédents familiaux, vous retrouvez de l'hypertension artérielle chez ses deux parents.

Á l'examen, l'acuité visuelle de loin corrigée est de 4/10e à droite avec -2 (-0,50 à 180°) et de 10/10e à gauche avec -1,75 (-0,50 à 10°) ; l'acuité visuelle de près est de Parinaud 5 à droite et Parinaud 2 à gauche sans correction.

La pression intraoculaire est à 16 mmHg aux deux yeux. L'examen à la lampe à fente retrouve des deux côtés un œil blanc et indolore, une cornée claire, un test à la fluorescéine négatif, une chambre antérieure calme, une absence de rubéose irienne, une absence d'opacités cristalliniennes.

L'examen retrouve également un tuméfaction de la paupière supérieure droite, peu douloureuse, ne gênant pas la vision, sans communication avec le follicule pileux et apparue 10 jours auparavant. Il vous dit également qu'il avait eu ce genre de «boule» l'année dernière sur la paupière inférieure droite et qu'elle avait régressé en quelques jours avec une pommade corticoïde dont il ne se souvient plus le nom.

Le fond d'œil retrouve à droite, un œdème maculaire, des hémorragies rétiniennes dans les quatre quadrants, des néovaisseaux prérétiniens, une absence d'hémorragie intravitréenne, une absence de décollement de rétine et à gauche des micro-anévrismes disséminés, un néovaisseau prérétinien, une absence d'hémorragie intravitréenne, une absence de décollement de rétine. Le rapport cup /disc est de 0,3 aux deux yeux.
Question 1 : Concernant la réfraction du patient :
La presbytie apparaît plus tard vers 45 ans. Le patient est P2 à gauche sans correction.
La myopie forte est supérieure à 6 dioptries.
Le patient est myope et astigmate aux deux yeux.
Le patient est astigmate de -0,50 dioptries à 180° à l'œil droit. 
-2 à droite versus -1,75 à gauche.
La myopie correspond à un œil trop convergent ou trop long par rapport à sa puissance. L'image d'un objet se forme donc en avant de la rétine et est donc perçu comme flou. Il existe trois types de myopie (axile, de courbure et d'indice). La correction de la myopie se fait par des verres sphériques concaves ou des lentilles de contact ou par chirurgie réfractive.
L'hypermétropie correspond à un œil pas assez convergent ou trop petit par rapport à sa convergence. L'image d'un objet se forme donc en arrière de la rétine. La correction de l'hypermétropie se fait par des verres sphériques convexes, ou des lentilles de contact, ou par chirurgie réfractive.
L'astigmatisme correspond à une perte de la sphéricité de la cornée. La correction de l'astigmatisme se fait par des verres cylindriques convexes ou concaves, ou des lentilles de contact, ou par chirurgie réfractive.
Question 2 : La tuméfaction de la paupière supérieure droite est :
Pas de communication avec le follicule pileux.
Pas de nodule perlé, pas de télangiectasies, pas d'ulcération, pas de perte de cils
Un angiome plan est présent dès la naissance.
Le chalazion correspond à un granulome inflammatoire développé sur une glande de Meibomius, par occlusion de l'orifice de la glande au niveau de la partie postérieure du bord libre.
Des chalazions à répétition sont associés au diabète.
Un angiome plan dans le territoire du V1 associé à un angiome méningé et à un glaucome congénital doit faire penser au syndrome de Sturge-Weber-Krabbe.
Question 3 : Le traitement de cette tuméfaction est :
Un traitement médical est essayé et, en cas d'échec (enkystement), un traitement chirurgical est proposé.
Il s'agit du traitement de l'orgelet.
Le traitement de première intention du chalazion repose sur une pommade corticoïde locale associée à des soins de paupières. Si le traitement n'est pas efficace et si le chalazion évolue vers l'enkystement, il est nécessaire d'inciser sous anesthésie locale par voie conjonctivale.
Question 4 : Les principaux facteurs de risque de la rétinopathie diabétique chez ce patient sont :
Ce n'est pas un facteur de risque principal de rétinopathie diabétique.
L’hypertension artérielle chez le patient aurait été un facteur de sévérité de la rétinopathie diabétique.
HbA1c = 11,3 % !
Pas de sex-ratio.
30 % des diabétiques sont porteurs d'une rétinopathie diabétique, soit un million de patients en France environ.
Concernant les diabétiques de type 1, 90 % d'entre eux ont une rétinopathie diabétique après 20 ans d'évolution. Elle concerne 60/70 % des diabétiques de type 2 après 20 ans d'évolution.
Les principaux facteurs de risque de la rétinopathie diabétique sont :
- ancienneté du diabète ;
- mauvais équilibre glycémique ;
- hypertension artérielle.
Question 5 : Concernant le fond d'œil du patient :
La pression intraoculaire est à 16 mmHg (
La classification de la rétinopathie diabétique (RD) est à connaître (selon la classification de la Société francophone du diabète http://www.sfdiabete.org
Pas de RD
RD non proliférante :
- minime : quelques micro anévrismes ou hémorragies punctiformes ;
- modérée ;
- sévère : règle du 4/2/1 : hémorragies rétiniennes dans les quatre quadrants et/ou dilatations veineuses dans deux quadrants et/ou anomalies micro vasculaires intra rétiniennes (AMIR) dans un quadrant
RD proliférante que l'on classe selon la taille et la localisation des néovaisseaux en :
- minime ;
- modérée ;
- sévère.
Question 6 : La mauvaise acuité visuelle de l'œil droit s'explique probablement du fait de : 
Absence d'opacités cristalliniennes.
Pression intraoculaire
Le fond d'œil retrouve une rétine à plat donc pas de décollement de rétine.
L'œdème maculaire est la cause la plus probable étant donné que la cornée est claire et qu'il n'y a pas d'opacités sur le cristallin.
Absence de rubéose irienne et pression intra oculaire normale.
Les causes de baisse d'acuité visuelle sévère due au diabète sont :
- maculopathie diabétique œdémateuse, ischémique, mixte ;
- cataracte (sous-capsulaire postérieure plus fréquente chez le diabétique) ;
- hémorragie intravitréenne ;
- décollement de rétine tractionnel ;
- glaucome néovasculaire ;
- glaucome chronique à angle ouvert (à un stade très tardif).
Question 7 : La prise en charge ophtalmologique de ce patient repose sur :
Le meilleur contrôle possible de la glycémie et de l'hypertension artérielle est important pour ralentir et réduire la progression de la rétinopathie diabétique tant chez les diabétiques de type 1 que chez les diabétiques de type 2.
La photocoagulation panrétinienne est indiquée aux deux yeux chez ce patient car il présente une rétinopathie diabétique proliférante. Elle est également indiquée dans certains cas de rétinopathie diabétique non proliférante sévère chez des sujets à haut risque, à titre préventif.
Il s'agit d'injections intravitréennes d'anti-VEGF. Elles sont indiquées du fait de l’œdème maculaire.
La vitrectomie est à réaliser en cas d'hémorragie intravitréenne persistante ou de décollement de rétine tractionnel.
Les injections intravitréennes d'anti-VEGF sont indiquées en cas d'œdème maculaire sévère et associé à une baisse d'acuité visuelle.
La photocoagulation panrétinienne consiste à réaliser des impacts de laser sur toute la rétine périphérique. Elle agit indirectement en détruisant les territoires d'ischémie rétinienne.
Question 8 : Le (ou les) examens complémentaires ophtalmologiques à réaliser dans le cadre de ce diagnostic est (sont) :
Non nécessaire car évalue le nerf optique et non la macula.
L'OCT maculaire va confirmer la maculopathie œdémateuse.
L'angiographie rétinienne à la fluorescéine, réalisée en l'absence d'allergie, va rechercher des néovaisseaux (hyperfluorescence) et des zones d'ischémie rétinienne périphérique.
L'électrorétinogramme n'a ici aucun lien. En effet, il consiste à enregistrer un potentiel d'action rétinien suite à une stimulation lumineuse de la rétine à l'aide d'une électrode cornéenne.
Vous faites réalisez l'examen suivant.
Question 9 : Il montre : 
La macula n'a pas ici un profil normal correspondant à une concavité. Il existe de nombreuses logettes d'œdème. On parle dans ce cas d'œdème maculaire cystoïde.
Vous débutez les séances de laser. Entre deux séances, le patient vient consulter en urgence pour une gêne de son œil droit.
A l'examen, l'acuité visuelle est inchangée, l'œil est rouge, douloureux, la cornée est claire, le test à la fluorescéine négatif, la chambre antérieure est calme.
Vous retrouvez des sécrétions purulentes au niveau des culs-de-sacs conjonctivaux et le patient dit avoir les «yeux collés» le matin au réveil.
L'œil gauche quant à lui est blanc et indolore.
Question 10 : Le(s) diagnostic(s) probable(s) est (sont) :
Œil rouge, non douloureux, sans baisse d'acuité visuelle.
Chambre antérieure calme (= Pas de signe de Tyndall), pas de précipités rétro-cornéens ni de synéchies irido-cristalliniennes à l'examen.
Test à la fluorescéine négatif et cornée claire.
Le cas oriente plus vers une conjonctivite bactérienne plutôt que virale.
En effet, l'atteinte est unilatérale, les sécrétions sont purulentes, il n'y a pas de virose concomitante ni d'adénopathie prétragienne douloureuse à la palpation.
Question 11 : Le traitement de cet épisode comprend :
Traitement de l'uvéite antérieure aiguë.
Traitement de l'uvéite antérieure aiguë.
Le traitement antibiotique est probabiliste, un prélèvement n'est pas nécessaire.
Une bonne hygiène des mains est nécessaire. Elle sera associée à des lavages oculaires multiples au sérum physiologique et une antibiothérapie à large spectre.
Le patient revient vous voir quinze jours plus tard, en vous disant que la conjonctivite a disparu, mais il présente désormais une baisse d'acuité visuelle brutale et indolore de son œil gauche. Cette baisse d'acuité visuelle a commencé par des «mouches volantes» puis un «voile» s'est installé.
L'acuité visuelle mesurée avec correction est de 10/10 P2 à l'œil droit et de perception lumineuse positive à l'œil gauche.
La pression intraoculaire est à 15 mmHg aux deux yeux.
L'examen à la lampe à fente retrouve des deux côtés, un œil blanc et indolore, une cornée claire, un test à la fluorescéine négatif, une chambre antérieure calme, une absence de rubéose irienne, une absence d'opacités cristalliniennes.
Le fond d'œil droit est stable par rapport à la visite initiale, le fond d'œil gauche est quant à lui inaccessible.
Question 12 : Le diagnostic le plus probable rendant le fond d'œil gauche impossible est :
Terrain pas compatible / pas de signe d'atteinte maculaire.
Baisse d'acuité visuelle sur œil blanc indolore avec sensation de «pluie de suie» chez un diabétique présentant des néovaisseaux.
Aucun rapport. Le glaucome chronique à angle ouvert ne se complique pas de baisse d'acuité visuelle brutale et sévère.
Le fond d'œil est possible dans l'occlusion de l'artère centrale de la rétine et même nécessaire pour établir le diagnostic...
Le fond d'œil est possible dans l'occlusion de la veine centrale de la rétine et même nécessaire pour établir le diagnostic...
La dégénérescence maculaire liée à l'âge peut dans sa forme exsudative entrainer une baisse d'acuité visuelle brutale sur un œil blanc et indolore. Mais le terrain est différent (sujet âgé++) et s'accompagne de signes témoignant d'une atteinte maculaire (métamorphopsies, scotome central...)
Une hémorragie intravitréenne minime peut se manifester seulement par des myodésopsies sans baisse d'acuité visuelle mais une hémorragie intravitréenne massive empêche l'accès au fond d'œil et s'accompagne de baisse d'acuité visuelle importante.
Le diabète peut se compliquer d'hémorragie intravitréenne en cas de rétinopathie diabétique proliférante compliquée. Les autres complications à ce stade sont le décollement de rétine tractionnel et le glaucome néovasculaire.
Question 13 : Vous réalisez en urgence pour l'œil gauche :
Elle sera à faire mais pas en urgence.
Inutile dans ce cas, elle sert à mesurer la longueur axiale dans le cadre d'un bilan pré-chirurgical (cataracte).
Elle sera à faire mais à distance après résolution de l'hémorragie
Il faut la réaliser en urgence pour éliminer un décollement de la rétine.
Inutile.
Le tableau clinique nous oriente vers une hémorragie intravitréenne.
Les principales étiologies d'hémorragie intravitréenne sont :
- Rétinopathie diabétique proliférante compliquée.
- Occlusion de la veine centrale de la rétine de forme ischémique.
- Déchirure rétinienne / décollement de la rétine.
- Post traumatique.
- Syndrome de Terson.
Toute hémorragie intravitréenne empêchant la visualisation de la rétine doit faire réaliser en urgence une échographie oculaire en mode B afin d'éliminer un décollement de la rétine associé.
Finalement, le patient ne vient pas aux consultations régulières. Vous le revoyez cinq ans plus tard en urgence pour une baisse d'acuité visuelle de son œil gauche avec des douleurs profondes irradiant dans le territoire du trijumeau gauche.
A l'examen, l'acuité visuelle corrigée de l'œil gauche est de perception lumineuse négative, la pression intraoculaire est à 55 mmHg et vous retrouvez à la lampe à fente un œil rouge et douloureux, un œdème de cornée très important, une chambre antérieure de profondeur normale, une rubéose irienne, le reste de l'examen est difficile notamment le fond d'œil du fait de l'œdème de cornée.
Quant à l'œil droit, l'examen à la lampe à fente retrouve un œil blanc et indolore, une cornée claire, un test à la fluorescéine négatif, une chambre antérieure de profondeur normale, un réflexe photomoteur normal, une rubéose irienne.
Question 14 : Le diagnostic responsable du tableau présenté par le patient est :
Concernant le glaucome néovasculaire, il survient dans un contexte d'ischémie rétinienne (ici c'est la rétinopathie diabétique).
A l'examen clinique, il s'agit d'une baisse d'acuité visuelle chez un patient présentant un œil rouge et très douloureux.
Il faut rechercher à la lampe à fente une rubéose irienne et en gonioscopie la présence de néovaisseaux dans l'angle irido-cornéen qui vont être à l'origine d'une obstruction à l'élimination de l'humeur aqueuse et donc à une élévation de la pression intraoculaire.
Le traitement du glaucome néovasculaire comprend le traitement de l'ischémie rétinienne et celui de l'hypertonie oculaire.
Il ne faut pas oublier que le diabète est la première cause de cécité avant 55 ans en France !
Question 15 : Le traitement que vous mettez en place pour ce glaucome néovasculaire comprend :
Dans le cadre d'un glaucome néovasculaire, le pronostic visuel est réservé. Le traitement consiste à traiter la cause (ici le diabète) et diminuer la tension intraoculaire car l'hypertonie oculaire est à l'origine des douleurs.
BIBLIOGRAPHIE DU DOSSIER

- Collège des enseignants d'ophtalmologie (COUF 2ième édition)

- Illustration - question 9 : OCT maculaire - source Natanël Levy 

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